При раке левой почки оперативное лечение больных с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену представляет весьма сложную проблему. В этом случае необходимо мобилизовать аорту, чтобы подойти и удалить необходимый участок нижней полой вены. Для облегчения этогоэтапа операции предлагают пользоваться торакофренолюмбальным или торакоабдоминальным доступом.Эти операции травматичны, сопровождаются высокой летальностью (15%) и поэтому пока выполняются редко. При выполнении подобных операций следует избегать извлечения опухолевого тромба кюреткой, а также наложения турникета на затромбированную вену с целью достижения прикавального сегмента почечной вены, чтобы максимально дальше ее перевязать. Эти приемы приводят к мобилизации, фрагментации и миграции опухолевого тромба.
Единственно правильной тактикой следует считать широкое выделение НПВв области впадения в нее почечных вен. Если опухолевый тромб входит в нижнюю полую вену, то необходимо наложить турникет на последнюю выше и ниже тромба, а при необходимости также на артерию и вену противоположной (правой) почки. Для предупреждения ретроградного тока крови по левой почечной вене и облегчения нефрэктомии целесообразно до операции окклюзировать или эмболизировать левую артерию. Остальной ход операции аналогичен операции на правой почке. На долю инфраренальной части нижней полой вены приходится 25-33% от сердечного венозного притока, на долю почечныхвен - 25%, печеночных вен - также 25%. Поэтомуприпережатии нижней полой вены науровне правого предсердия резко снижается минутный объем сердца, что не происходит или мало меняется при пережатии нижней полой вены ниже печеночных вен.
После удаления опухолевой массы из нижней полой вены преднамеренно вызывают кровотечение из нее, которое способствует смыванию не удаленных фрагментов опухолевого тромба. Такой прием выполняется путем снятия турникета, наложенного на НПВ ниже тромба при неснятом турникете выше тромба.
Оперативное лечение больных раком единственной почки и o6eиx почек
О показаниях и противопоказаниях к органосохраняющим операциям было сказано выше. Хирургическое лечение у больных раком анатомически либо функционально единственной почки и обеих почек включает одно из оперативных вмешательств: резекцию единственной почки; нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки или энуклеацию опухоли с другой; билатеральную нефрэктомию с применением хронического гемодиализа и трансплантацию почки; экстракорпоральную операцию с аутотрансплантацией оставшейся части единственной почки.
Операция выполняется доступом по Нагамацу с резекцией Х1-ХП ребер. Производится мобилизация почки и ее сосудистой ножки. На почечную ножку накладывают зажим и производят резекцию почки в пределах здоровых тканей, отступя 1 см от границы опухоли. Поэтапное кратковременное пережатие почечной артерии предупреждает прогрессирование почечной недостаточности в послеоперационном периоде. Ю.А.Пытель считает недопустимым пережимать почечную артериюна любой отрезок времени. Необходимо пережимать только сегмент почки, подлежащий резекции. Крупные сосуды почки лигируют с прошиванием узловыми швами хромированным кетгутом. Дополнительные швынакровоточащие сосуды накладывают при повторном пережатии почечной артерии. Края резецированного участка сближают П-образными швами хромированным кетгутом и почку фиксируют к диафрагме за фиброзную капсулу верхнего сегмента. Целесообразно интраоперационное применение диуретиков. При поражении опухолью среднего сегмента анатомически или функционально единственной почки резекция ее in situ не позволяет удалить опухоль полностью в связи с невозможностью иссечения опухоли в пределах здоровых тканей и выполнения сосудистой коррекции. В подобных ситуациях методом выбора являются экстракорпоральное удаление опухоли, и аутотрансплантация оставшейся части почки в подвздошную область. На современном этапе развития хирургии применение экстракорпорального оперативного вмешательства у этой категории больных возможно и оправдано.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.