• После обнажения
пахового промежутка про
дольно
рассекают поперечную фасцию и ту
пым
путем проникают в предбрюшинную клет
чатку,
где находят шейку грыжевого мешка.
• Грыжевой мешок
вскрывают, грыжевое со
держимое
осматривают и вправляют в брюш
ную
полость. После этого прошивают шей
ку
мешка и последний отсекают дистальнее
лигатуры.
• Освобождают от клетчатки паховую (lig. ingui-
nale) и гребенчатую (lig. pectinate} связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, 3—4 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребешковой связке (способ Руиджи).
• При наложении этих швов внутреннюю ко-
сую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Однако в этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.
Во избежание этого Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.
Райх предложил к гребенчатой связке вместе с паховой связкой прикреплять нижние края внутренней косой и поперечной мышц позади семенного канатика.
ОПЕРАТИВНЫЕДОСТУПЫ ВБРЮШНУЮПОЛОСТЬ
Лапаротомия (чревосечение) — способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости. Основная цель — создать свободный доступ к органам брюшной полости (табл. 2-2). При лапаротомии в интересах сохранения анатомической целостности стенки живота рекомендуют соблюдать следующие требования.
• Место вскрытия
брюшной полости должно
соответствовать
проекции органа на кожу
брюшной
стенки и предоставлять наиболее
краткий путь к нему.
• Величина разреза
должна давать возможность
свободного
оперирования.
• Разрез должен обеспечить получение прочного
послеоперационного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Выполнению этих требований способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии.
• В брюшную полость лучше проникать через
мышцу (после операции образуется более
крепкий рубец), а не через апоневроз.
Рис. 2-12. Этапы грыжесечения, а — извлечение грыжевого мешка в паховый канал, б — вправление грыжевого содерж**-мого в брюшную полость, в — подшивание паховой связки к подвздошно-лонной связке.
Часть II
155
Таблица 2-2. -Папаротомии
Вид доступа |
Показания к применению |
Преимущества |
Недостатки |
Продольные лапаротомии
Срединный: по белой линии живота (верхний, средний, нижний) |
Возможны операции на любом органе; особенно показан при необходимости широкой ревизии органов брюшной полости |
Малотравматичен, почти бескровен, при необходимости легко может быть расширен по белой линии живота вверх или вниз |
Рассекается белая линия, что может привести к появлению послеоперационных грыж |
Парамедианный: по внутреннему краю прямой мышцы живота |
Возможны операции на любом органе брюшной полости |
Послеоперационный рубец более прочен, грыжи возникают редко |
Технически сложен, что важно в экстренной хирургии |
Трансректальный: через прямую мышцу живота с расслоением ее волокон |
Доступ к желудку (гастро-стомия, гастротомия) и толстой кишке (колосто-мия) |
Рубец прочный, грыжи редки, при формировании свища создается «жом» |
Доступ имеет ограниченное применение, так как травмируется прямая мышца живота |
Параректальный: по наружному краю прямой мышцы живота |
Доступ к толстой и прямой кишке |
Позволяет широко оперировать на правой и левой половине толстой кишки |
Повреждаются сосуды и нервы, идущие к прямой мышце живота |
Косые лапаротомии
*Сосой разрез параллельно «раю реберной дуги справа «ли слева |
Справа — доступ к печени, желчному пузырю, слева — к селезенке |
Доступ анатом ичен, травма сосудов невелика |
Доступ ограниченный |
Косой переменный разрез в травой подвздошной области по Мак-Барни-Волко-зичу-Дьяконову |
Аппендэктомии |
Кратчайший путь к червеобразному отростку, малотравматичен, рубец прочный |
Доступ ограниченный. При необычных положениях червеобразного отростка его приходится расширять |
Поперечные лапаротомии
Нижний или верхний поперечный разрез с пересече--ием прямых мышц живота |
Доступ к различным органам брюшной полости |
Доступ анатомичен, сосуды и нервы не повреждаются, образуется прочный рубец |
Технически сложен и продолжителен; доступ ограниченный |
•нижний поперечный доступ * органам таза (по Пфан-ченштилю) без рассечения т>ямых мышц живота |
Доступ к матке и ее придаткам |
Доступ анатомичен, малотравматичен, косметический |
Ограниченный доступ; нельзя расширить в случае необходимости |
Комбинированные лапаротомии
Угловые, Т-образные и др. |
Применяют при необходимости широкого доступа в брюшную полость |
Позволяют свободно манипулировать на нескольких органах, сосудах |
Как правило, травматичны, неанатомичны, часто образуются послеоперационные грыжи |
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.