Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие, страница 4

отверстие пахового канала. Паховый канал ук­репляют впереди семенного канатика захваты­ванием верхнемедиального края рассеченного апоневроза наружной мышцы, нижнего края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, а снизу — паховой связки и нижнелатерального края апоневроза. Швы накладывают под контролем пальца.

Способ Мартынова (рис. 2-5). Показан де­тям старше 3 лет или взрослым при неослож­ненных паховых грыжах. К паховой связке уз­ловыми швами подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего лоскута кладут поверх нало­женных швов и прикрепляют к апоневрозу.

Способ Жирара (рис. 2-6). Края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к па­ховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего апонев­роза наружной косой мышцы живота приши­вают к паховой связке. Нижний край фикси­руют поверх верхнего несколькими швами, образуя дупликатуру.

Способ Спасокукоцкого (рис. 2-7). Методи­ка наиболее приемлема для взрослых пациен­тов. Шовную нить проводят сразу через верх­ний край апоневроза наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и пришивают их к паховой связке. Сверху укладывают нижний лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота и под­шивают его отдельными шелковыми швами к верхнему лоскуту.

Способ Кимбаровского (рис. 2-8). После уда­ления грыжевого мешка П-образными швами одновременно прошивают верхний лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота не­сколько выше края вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и снова, второй раз, подвернутый апоневроз. Обеими концами ни­тей прошивают паховую связку. Край нижне­го апоневроза пришивают поверх.

СПОСОБЫ УКРЕПЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Способ Бассини (рис. 2-9). Семенной кана­тик на держалках отводят кверху. Ушивают по­перечную фасцию. Нижние края косой и по­перечной мышц живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Канатик >тшадывают на сформированную заднюю стен­ку пахового канала и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой иышцы живота стык в стык.

Рис. 2-9. Способ Бассини.

Грыжа считается ущемленной, когда в гры-

•          евом мешке на уровне грыжевых ворот про­
водит сдавление выпавших внутренних ор-
ihob     с     последующим     нарушением

нэовоснабжения, иннервации и функций ор­унов, что приводит к развитию кишечной не--роходимости и некрозу ущемленных органов. ." шемление грыжевого содержимого является ~1мым тяжелым осложнением грыжи.

Различают эластическое, каловое и комби­нированное ущемление.

•  Эластическое ущемление происходит вслед­
ствие спастического сокращения тканей,
окружающих грыжевой мешок, при узости
грыжевого отверстия и неподатливости его
краев. Ущемления в глубоком отверстии
пахового канала почти всегда сильнее, чем
в поверхностном. Эластические ущемления
встречаются в 75-85% случаев.

•  При каловом ущемлении переполненный
содержимым приводящий участок кишечной
петли сдавливает отводящий участок после­
дней и ее брыжейку. Данный вид ущемле­
ния наблюдают редко, он, как правило, раз­
вивается медленно при застарелых больших
невправимых пахово-мошоночных грыжах.

•  В запущенных случаях каловое ущемление
заканчивается эластическим, т.е. образуют­
ся комбинированные формы ущемленных
грыж. В связи с большей степенью измене­
ний в приводящем отрезке кишки, чем в
отводящем, становится понятным, почему
при определении верхних границ резекции
в приводящем отрезке ошибки бывают го­
раздо чаще.

Среди разновидностей ущемления различа­ют пристеночную грыжу (грыжа Рихтера-Лит-тре) и ретроградное ущемление.

•  Пристеночные ущемленные грыжи характе­
ризуются сдавлением в узком ущемляющем
кольце не всей стенки кишки, а только не­
большой ее части, обычно противополож­
ной брыжейке по свободному краю.

•  Ретроградное ущемление возникает, когда
ущемленные петли кишки (чаще тонкой, ре­
же толстой) располагаются как в грыжевом
мешке, так и в брюшной полости (в виде ла­
тинской буквы W). При ущемлении двух и
более кишечных петель кровообращение на­
рушается не только в петлях, находящихся в
грыжевом мешке, но и в промежуточных пет­
лях, расположенных между выпавшими пет­
лями и имеющими с ними общую брыжейку.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспо­собных омертвевших органов.

Этапы грыжесечения

•  Послойное рассечение мягких тканей до апо­
невроза наружной косой мышцы.

•  Стенку грыжевого мешка захватывают дву­
мя пинцетами и осторожно вскрывают, про­
водя разрез кверху почти до его шейки. Рас­
сечение кольца при косых паховых грыжах
производят кпереди во избежание ранения
нижних надчревных сосудов, расположен­
ных кнутри от шейки грыжевого мешка.
Рассечение ущемляющего кольца до вскры­
тия грыжевого мешка недопустимо, так как
необследованные ущемленные органы мо­
гут ускользнуть в брюшную полость.

•  После вскрытия грыжевого мешка осматри­
вают его содержимое, а также удаляют «гры-

жевую воду». Затем, фиксируя грыжевое со­держимое рукой, рассекают кольцо ущем­ления.

После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жизнеспособности. Появление нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует об ее жиз­неспособности. Признаки нежизнеспособ­ности кишечной петли: