• Должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ (СХЕМА)
Показание. Язвенная болезнь желудка. Инструментарий. Лапаротомный набор и два диссектора.
Оперативный доступ
• Верхняя срединная лапаротомия.
• Парамедианная лапаротомия.
Оперативный прием
• Выделяют переднюю
ветвь блуждающего не
рва в
обнаженном брюшном отделе пище
вода,
берут на держалки.
• Резекция участка мобилизованного блужда-
ющего нерва длиной 0,5-1 см.
• Выделяют заднюю
ветвь блуждающего нерва
в
обнаженном отделе пищевода, берут на
держалки.
• Резекция участка мобилизованного блужда-
ющего нерва длиной 0,5-1 см.
УШИВАНИЕКУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ
Важным этапом операции резекции желудка считают ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Чаще всего при ушивании культи двенадцатиперстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве первого ряда используют различные виды сквоз-
ных швов. В настоящее время для наложения второго ряда используют отдельные узловые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование линии шва на уровне первого ряда, исключается возможность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядом швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герметичности за счет широкого соприкосновения однородных серозных поверхностей и приводит к образованию прочного рубца.
СПОСОБ СЛОНИМА
При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на культю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов. Затем шелковой нитью прошивают Z-образный шов с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3—4 см ближе к основанию культи, чем первый, и затягивают. При затягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю. В результате того что первый и последний вколы иглы сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва. Этот вариант имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным кисетным швом: для погружения культи не требуется помощника, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.
Часть II
173
СПОСОБ МЕЙО
После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка по бокам от зажимов кетгутовой нитью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадцатиперстной кишки производят параллельно зажиму с двух сторон. Концы нитей обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго обвивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно.
СПОСОБ МОЙНИХАНА
После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка йодом обрабатывают слизистую оболочку и стенку кишки, обе стенки прошивают сквозным непрерывным обвивным кетгутовым швом под зажимом. Стежки накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга, при этом нить не затягивают. Зажим извлекают, кетгуто-вый шов затягивают и завязывают. В качестве второго ряда используют кисетный шов.
ОПЕРАЦИИНАПЕЧЕНИ
ОПЕРАТИВНЫЕДОСТУПЫКПЕЧЕНИ
Выделяют следующие оперативные доступы ti печени.
• Трансабдоминальные.
• Трансплевральные.
• Внеполостные.
• Комбинированные.
Вид разреза зависит от предполагаемых повреждений. При проникающих и непроникающих ранениях брюшной полости с повреждениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным доступам. При обширных операциях на печени, когда необходима хорошая мобилизация органа, преимущество имеют то-ракоабдоминальные доступы (Куино, Петровского—Почечуева).
Доступ Курвуазье—Кохера применяют для обнажения правой доли печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Его проводят от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги
и параллельно ей. При этом пересекают правую прямую и широкие мышцы живота, межреберные нервы и сосуды.
Доступ Федорова начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далее идет параллельно правой реберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями.
Доступ Ридель—Кохера проводят на 1—2 поперечных пальца книзу и параллельно правому краю реберной дуги.
Доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивает к концу X ребра.
Доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивает под углом и идет к концу X ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к левой доле печени), желчному пузырю и внепе-ченочным желчным путям.
Доступ Куино проводят от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка. При этом вскрывают плевральную, брюшную полости и рассекают диафрагму. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени.
ШОВПЕЧЕНИ
ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ
• Шов необходимо
накладывать так, чтобы по
отношению к сосудам он
располагался по
перечно. Если рана проходит параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее
края.
В других случаях накладывают два ряда
швов
по обе стороны раны, после чего нити,
на
ходящиеся с противоположных концов
шва,
связывают.
• Для остановки паренхиматозного кровотече-
ния целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или использовать гемоста-тические пленки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.