Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объема предполагаемого хирургического вмешательства (рис. 2-68).
РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА
Неполные дефекты мочеточника небольших размеров при хорошем дренировании забрю-шинного пространства и почечной лоханки могут зарасти самостоятельно. Боковые повреждения при отсутствии мочевой инфильтрации ушивают 2—3 узловыми кетгутовыми швами. При полном разрыве мочеточника следует выделить проксимальный и дистальный его концы и наложить первичный шов. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника вводят мочеточниковый катетер. Шов накладывают, не захватывая слизистой оболочки, в противном случае на выступающих в просвет нитях в последующем могут образоваться камни мочеточника. При ушивании следует избегать обширной мобилизации органа, так как при этом нарушается кровоснабжение его стенок с последующим их некротизирова-нием и развитием несостоятельности анастомоза. Концы мочеточника приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвенти-цию и мышечную оболочку с помощью П-образных швов. Такой шов может привести к сужению просвета, поэтому перед его наложением следует иссечь концы мочеточника в косом направлении.
Для расширения суженного отдела мочеточника прибегают к его иссечению в косом направлении с последующим наложением анастомоза конец в конец. Если суженный участок имеет небольшие размеры, можно ограничится его рассечением в продольном направлении с последующим сшиванием в поперечном (рис. 2-69).
УРЕТЕРОТОМИЯ
Уретеротомия — оперативное вмешательство, направленное на вскрытие просвета мочеточника.
Показание. «Остановившиеся» камни мочеточника.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ зависит от места «остановки» камня.
Оперативный прием (рис. 2-70)
1. Вскрывают забрюшинное пространство.
2.
Находят
мочеточник, выделяют его из клет
чатки,
подводят марлевые или резиновые дер
жалки
выше и ниже расположения камня.
218
Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии
|
|
|
|
|
|
|
|
а б в г
Рис. 2-69. Расширениесуженногоучасткамочеточника, а — рассечение мочеточника в продольном направлении, б — ушивание в поперечном направлении, в — резекция мочеточника, сшивание конец в конец, г— резекция мочеточника, для увеличения просвета мочеточник иссекают в косом направлении.
|
|
|
|
Рис. 2-70. Уретеротомия. Мочеточниквзятна«держалки»ивскрытвпродольномнаправлении.
Рис. 2-71. Уретеростомия.
3.
По
бокам предполагаемого разреза накла
дывают 2 провизорных шва и между ними
продольно
рассекают стенку мочеточника.
Так как
камень мочеточника почти всегда
сопровождается
явлениями периуретерита,
разрез
производят не над камнем, а выше
или ниже его.
4.
После
извлечения камня проверяют прохо
димость
мочеточника при помощи зонда или
мочеточникового
катетера.
5.
Убедившись
в проходимости мочеточни
ка, накладывают
на края разреза узловые
швы, не
захватывая слизистую оболочку.
К месту
операции подводят дренажную
трубку и
рану зашивают.
УРЕТЕРОСТОМИЯ
Уреторостомия — оперативное вмешательство, направленное на вскрытие и дренирование просвета мочеточника.
Показание. Нарушение оттока мочи при невозможности установки мочеточникового катетера.
Техника. Разрезом Федорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. Стенку мочеточника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам (рис. 2-71). Через рану мочеточника в лоханку вводят катетер и рану зашивают. При наложении временного свища мочеточника края его раны к коже не подшивают.
Часть II
219
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
При наличии значительных дефектов мочеточника и при невозможности наложения уре-теро-уретероанастомоза осуществляют замещение дефекта мочеточника или его пересадку (в кожу, мочевой пузырь или кишку).
Для замещения мочеточника предложено много различных трансплантатов: сосуды, маточные трубы, червеобразный отросток, трубки из брюшины и различных синтетических полимеров (тефлона, полиэтилена), тонкая кишка.
• При имплантации в кожу мочеточники переса-
живают в поясничную или надлобковую область.
• Пересадку мочеточников в мочевой пузырь
(уретероцистонеостомию) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья. Конец мочеточника обычно вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто развиваются стриктуры или пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс.
• Уретероинтестинальный анастомоз (по Ма-
тисен, Хилл) накладывают в случаях, когда пластика дефекта мочеточника или наложение другого анастомоза невозможны.
ОПЕРАЦИЯ БОАРИ
Суть способа заключается в выкраивании длинного лоскута из задней и передней стен-
ки мочевого пузыря, формировании из него трубки и наложении уретероцистонеоанас-томоза.
Показания. Дефекты тазового отдела мочеточника протяженностью до 6-7 см.
Техника (рис. 2-72)
1.
Производят
мобилизацию тазового отдела
мочеточника,
пересекают его в пределах здо
ровых
тканей.
2. Мобилизуют
соответствующую половину
мочевого
пузыря, выкраивают из нее лоскут.
3.
Формируют
из выкроенного лоскута труб
ку,
диаметр ее должен соответствовать диа
метру
мочеточника.
4.
Накладывают
анастомоз между мочеточни
ком и пузырным лоскутом на мочеточнико-
вом катетере.
5.
Дефект
мочевого пузыря ушивают узловы
ми
кетгутовыми швами в продольном на
правлении, проведенными через все слои
пузырной
стенки.
Недостаток операции: при вшивании мочеточника в пузырный лоскут между собой соприкасаются разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мочеточника. Исходя из этого, рекомендуют удалять слизистую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1—1,5 см. Мочеточник укладывают на демукозированное ложе и край его сшивают так, чтобы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
