Медицина \ Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие, страница 38

2.  Закрытие щели в дужках позвонков. Суще­
ствуют два метода пластического закрытия
щели в дужках позвонка: костно-пластичес-
кий и мышечно-фасциальный. Наиболее
распространен мышечно-фасциальный ме­
тод пластики. Суть данной методики зак­
лючается в том, что после ушивания стенок
грыжевого мешка производят разрез фасции
и мышц вплоть до кости на некотором рас­
стоянии от краев костного дефекта. Края
фасции сближают над дефектом и сшивают
над щелью. Края мышечного лоскута пово­
рачивают фасцией внутрь на 180°   и тоже
сшивают.

3.  Послойное ушивание раны.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ВВЕДЕНИЕМ АНЕСТЕТИКОВ ПОД ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА

При наличии самых современных способов общей анестезии в настоящее время и в буду­щем местная (локальная) анестезия — неотъем­лемая часть хирургических манипуляций. С техникой местного обезболивания должен быть ознакомлен во время обучения каждый моло­дой хирург. Пренебрежение к изучению тех-


Часть II


231



ники местного обезболивания следует расце­нивать как недостаток клинического опыта, так как местная анестезия имеет большое значе­ние в ежедневной работе хирурга. Знание этих вопросов позволяет хирургу самостоятельно выполнять хирургическое вмешательство. Классификация

•  Перидуральная анестезия — введение анес­
тетика в перидуральное (эпидуральное) про­
странство.

•  Каудальная анестезия — обезболивание до­
стигается введением анестетика через крес­
тцовую щель в дистальную часть эпидураль-
ного пространства.

•  Спинномозговая анестезия — достигается
введением в субарахноидальное простран­
ство обезболивающих веществ путем спи-
нальной пункции.

Перидуральнаяанестезия

Перидуральная (экстрадуральная, эпидураль-ная) анестезия (рис. 2-90) — одна из форм проводниковой анестезии, вызываемая одно­моментным или длительным введением раство­ра местного анестетика непосредственно в пе­ридуральное пространство после пункции межпозвонкового промежутка в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Это вариант проводниковой анестезии, при кото­рой раствор анестетика депонируется в щели между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и периостом, выстилающим костный спинномозговой канал. Доза анестетика при


этом виде анестезии в 10 раз выше, чем при спинномозговой анестезии.

Механизм действия эпидуральной анестезии состоит в том, что часть анестезирующего ве­щества диффундирует через твердую мозговую оболочку и оболочку спинномозговых нервов в СМЖ и распространяется через межпозвон­ковые сообщения, осуществляя паравертеб-ральную блокаду нервов.

Техника. Для пункции перидурального про­странства необходимо, чтобы пальцы плотно охватывали иглу, а запястья упирались в спи­ну больного. Практические приемы удержания иглы зависят от методики пункции и типа иглы (например, отсутствие или наличие защитно­го щитка, размер павильона иглы и т.д.). Иглу продвигают осторожно, спокойно и относи­тельно медленно при постоянном давлении на нее таким образом, чтобы можно было четко уловить сопротивление каждого слоя связок. После того как игла вошла в толщу желтой связки и к павильону иглы присоединен шприц, содержащий различные "поисковые" растворы или воздух, левой рукой продолжа­ют введение иглы, а большим пальцем правой руки надавливают на поршень шприца, пыта­ясь вытеснить по возможности быстрее его содержимое.

Положение скоса иглы (рис. 2-91) — важ­ный момент, позволяющий предотвратить пер­форацию твердой мозговой оболочки. В груд­ном и шейном отделах позвоночного столба скос иглы должен быть обращен к спинномоз­говому каналу (твердой мозговой оболочке).



Рис. 2-90. Перидуральнаяанестезия, а — общий вид перидуральной анестезии, б — межоболочечные пространства спин­ного мозга; 1 — перидуральное пространство, 2 — интрадуральное пространство.


232   о  Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии

*ЙЬ$

•A«ri?>«»

«*fS(A»f4

Рис. 2-91. Положениескосаиглыприпункциипериду-ральногопространства. 1 — правильное положение ско­са иглы Крафорда в грудном или шейном отделе позвоноч­ного столба, 2 — неправильное положение иглы (риск перфорации твердой мозговой оболочки повышен), 3 — пра­вильное положение скоса иглы Туохи в грудном или шейном отделе позвоночного столба.

Рис. 2-92. Доступыкэпидуральномупространству, а—

медиальный доступ (конец иглы входит в эпидуральное про­странство по средней линии, риск повреждения вен сплете­ния невелик); б — парамедиальный доступ (конец иглы вхо­дит в эпидуральное пространство также по средней линии); в — боковой доступ (игла входит в эпидуральное простран­ство в наиболее узкой его области, риск пункции вен сплете­ния повышен); 1 — желтая связка, 2 — эпидуральное про­странство, 3 — заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение, 4 — субарахноидальное пространство.

Для пункции перидурального пространства можно применить медиальный или парамеди­альный доступ (рис. 2-92).

•  В первом случае иглу вводят по средней ли­
нии по направлению к каудальному концу
межпозвонкового промежутка, параллельно
остистым отросткам или слегка наклонно к
ним.

•  Парамедиальный доступ предоставляет боль­
шую свободу расположения иглы по отно­
шению к перидуральному пространству,
поскольку в этом случае удается избежать
препятствий в виде тесно расположенных
остистых отростков позвонков, которые


могут встретиться при пункции в грудном отделе позвоночника. Иглу вводят прибли­зительно на 1,5 см латеральнее средней ли­нии на уровне нижнего края остистого от­ростка и направляют под углом 15° к среднесагиттальной линии и 135° к продоль­ной оси спинномозгового канала. Параме­диальный доступ менее точен по сравнению с медиальным, однако он облегчает прове­дение постоянного катетера в краниальном направлении.

Важно, что при всех доступах конец иглы должен проникать в перидуральное простран­ство по средней линии, что позволяет избе­жать повреждения сосудов перидурального пространства, расположенных главным обра­зом в боковых отделах.

Скачать файл