Геморрагические диатезы у детей: Методическое пособие, страница 21

Болезнь Виллебранда/БВБ/ - весьма распространенная форма геморрагических диатезов у детей, частота которой в популяции составляет 1-1,3% (Л.П.Папаян, 1990). Развитие кровоточивости у больным связано с количественным или качественным дефектом плазменного фактора Виллебранда /ФВ/. Это проявляется в ослаблении сосу-дисто-тробмоцитарного взаимодействия (увеличение длительности кровотечения, снижение агреации, индуцированной ристомицином), снижение коауляционной активности факторов Виллебранда и VIIIK.

Фактор Виллебранда - мультимерный GP, функционирует как носитель белка с коа-гулянтной активностью и как усилитель адгезии ТР к субэндотелию и коллагену. Большая часть ФВ вырабатывается эндотелиальными клетками, постоянно секретируется в плазму и субэндотелиальный матрикс. Около 5% ФВ концентрируется в гранулах хранения эндотелиоцитов (тельца Weibel - Palade), откуда синтезируются под действием различных индукторов (тромбин, фибрин, ионы Са²⁺. О роли ФВ в адгезии свидетельствуют его потребление при адгезии, нарушение адгезии при дефиците, компенсация нарушения увеличением концентрации, возможность блокировать адгезию антителами к ФВ, нарушения адгезии при дефектах ФВ. Участие ФВ в адгезии ТР обеспечивается связыванием с GP Ilb/HIa мембраны ТР в присутствии тромбина, АДФ или коллагена. В плазме здоровых людей ФВ циркулирует в виде серии мультимеров, состоящих их гомологичных про-томеров.

Различные нарушения синтеза и секреции ФВ приводят к возникновению множества вариантных форм патологии, имеющие свои индивидуальные лабораторные признаки. Клинически болезнь Виллебранда будет проявляться микроциркуляторным или смешанным типами кровоточивости, чаще всего в виде рецидивирующих носовых кровотечений (epistaxis) в дошкольном возрасте и/или маточных кровотечений у девушек в период полового созревания. Кожный геморрагический синдром встречается редко, не характерно развитие гемартрозов и гематом мягких тканей.

Критерии диагноза болезни Виллебранда:

1.  Микроциркуляторный или смешанный тип кровоточивости;

2.  Раннее (в дошкольном возрасте) появление рецидивироующих epistaxis, маточных кровотечений в период пубертата, доминирующих над кожным геморрагическим синдромом;

3.  Нормальное или субнормальное количество тромбоцитов;

4.  Удлинение времени капиллярного кровотечения при нормальном или субнормаль ном времени свертывания;

5.  Нормо- или гиперагрегация на субпороговые дозы индукторов (компенсаторного типа);

6.  Нормальная или субнормальная коагуляция по тестам АПТВ и ПТВ;

7.  Удлинение времени ристомицин-индуцированной агрегации (РКА) (при 1а и На типах БВ);

8.  Снижение активности фактора Виллебранда (менее 50%) или действие ингибито ров.

Лечение болезни Виллебранда сходное с гемостатической терапией при тромбоцито-пениях и тромбоцитопатиях, поскольку эти патологии, особенно наследственная дисфункция тробмоцитов не редко нередко протекают сочетание с БВБ (см. геморрагическая мезенхимальная дисплазия).

Положительным эффектом обладает препараты адиуретин (DDAVP, аналог вазопрес-сина) в виде назальных спреев - 5мл или Emosint для парентерального введения, увеличивающие высвобождение ФВ из эндотелиоцитов. В последнее время доказана эффективность препарата Alphanate [Alpha Therapeutic Corporation] - концентрат фактора VIII высокой частоты (VIIIY).

Лабораторная диагностика наследственных коагулопатий. 1 этап диагностики основывается на проведении скрининговых исследований:

•  Время свертывания крови (ВСК) по методу Ли-Уайта;

•  Время капиллярного кровотечения по Дюке или Айви;

•  Подсчет количества тромбоцитов на гематологическом счетчике;

-  Общая гемограмма;

-  Тесты АПТВ, ПТВ и ТТ для разграничения нарушений внутреннего и внешнего каскадов гемостаза.

Поскольку все перечисленные геморрагические диатезы протекают с изолированным нарушением внутреннего механизма свертывания крови, отмечается удлинение времени коагуляции по данным АПТВ и АКТ при стойко нормальном протромбино-вом и тромбиновом времени.