Подача кислорода должна быть обеспечена для всех пациентов с подозрением на острую ишемическую боль. В кислороде не должно быть отказано во время транспортировки в госпиталь; даже если есть данные о хронической патологии легких, кислородотерапия необходима, возможно, меньшим потоком.
Пациенты с ЗСН, отеком легких и механическими осложнениями ИМ (например, разрыв МЖП, отрыв или дисфункция папиллярной мышцы и т.п. —прим. переводчика) не справятся с сердечной недостаточностью, если терапия будет проводиться только при помощи ингаляции кислорода. Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция являются часто необходимыми в таких случаях.
НИТРОГЛИЦЕРИН
Более 100 лет нитроглицерин (Н) облегчает ишемическую боль пациентам, страдающим ИБС. Эффект достигается за счет дилатации эпикардиальных артерий, увеличения коллатерального кровотока к ишемизированному миокарду и снижения преднагрузки на ЛЖ.
Начало применения нитроглицерина. Пациенты с ишемической болью получают сублингвально Н, за исключением тех, кто имеет артериальное систолическое давление 90 мм.рт.ст. и ниже. Н необходимо избегать также при наличии выраженной брадикардии или тахикардии, особенно в сочетании с относительной гипотонией. Внимательное и частое наблюдение за пациентом необходимо в первые минуты от начала введения Н.
Назначение пролонгированных нитратов необходимо избегать в острейшей стадии ОИМ. Н может применяться сублингвально или трансдермально, но внутривенная инфузия Н позволяет более точно осуществлять контроль вводимой дозы. Контроль за введением осуществляется путем частого измерения ЧСС и АД. Инвазивное мониторирование АД не обязательно. Но если применяются высокие дозы вазодилататоров, АД нестабильно и есть подозрение на неадекватное диастолическое давление ЛЖ, контроль АД кровавым способом предпочтителен.
Профилактика неблагоприятных эффектов. Н обычно вызывает головную боль. Это также может аггравировать гипоксию в результате усиления вентиляционно-перфузионных расстройств. Несомненно, системная гипотензия с последующим усугублением миокардиальной ишемии является самой большой проблемой применения Н у пациентов с ОИМ. Н осторожно титруется у пациентов с передним ОИМ, а у пациентов с подозрением на ИМ ПЖ Н применяется чрезвычайно внимательно (гемодинамика и сердечный выброс у этих пациентов в большой степени зависят от адекватной преднагрузки на ПЖ, и у них можно получить выраженную гипотонию при лечении нитратами). Если лечение Н приводит к выраженной брадикардии и гипотонии, необходимо прекратить введение лекарства, придать возвышенное положение ногам пациента и проводить быстрое введение растворов и атропина.
Влияние нитроглицерина на размер инфаркта миокарда и смертность. Есть экспериментальные и клинические данные, подтврждающие, что внутривенное введение Н уменьшает размер ИМ у некоторых пациентов. Как и при всех вмешательствах, предназначенных для спасения миокарда, лучший результат применения Н наблюдается в том случае, если лечение начато в ранние сроки. Н может уменьшить вероятность ФЖ как при острой ишемии миокарда, так и при реперфузии. Анализ результатов 10 исследований демонстрирует снижение смертности под влиянием нитратов на 10—%. Одно из последних исследований применения Н у 310 пациентов продемонстрировало увеличение госпитальной выживаемости (смертность 14% против 26%, р < 0,01), однако, данная закономерность в меньшей степени проявлялась в группе пациентов с передним ИМ. Этот благоприятный эффект сохраняется в течение первого года после ИМ. Несмотря на это, есть данные, не позволяющие в настоящее время рекомендовать внутривенную инфузию Н всем пациентам с неосложненным ОИМ. Какова бы ни была теоретическая ценность в отношении ограничения зоны некроза и снижения смертности, достоверно есть польза при внутривенном введении Н во время ишемической боли и на фоне осложнения ОИМ ЗСН или отеком легких.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.