Абсолютное снижение в частоте 2х летней смертности при постоянном приеме в‑блокаторов составляет 2 —3%. Благоприятный эффект прослеживается при применении как кардиоселективных, так и неселективных агентов. Тем не менее, препаратов с внутренней симпатомиметической активностью необходимо избегать. Дневная доза в демонстрировавших благоприятный эффект исследованиях, была сравнительно высокой (например, 180— мг пропранолола и 20 мг тимолола), но не доказано, что сходный эффект не может быть достигнут меньшими дозами. Продолжаются дебаты по поводу рутинного применения в‑блокаторов у пациентов после ИМ без противопоказаний к ним, так как эти препараты имеют достаточное количество побочных эффектов (утомляемость, сексуальная дисфункция, кошмарные сновидения, трудности в дозировании инсулина). У пациентов с низким риском (низкий риск повторного ИМ, внезапной смерти, ухудшения течения ИБС —прим. переводчика) побочные эффекты в‑блокаторов часто превышают пользу от их назначения. Goldman и др. представили факты, указывающие, что как раз пациенты с низким риском имеют значительный эффект применения в‑блокаторов. Тем не менее, этот анализ не учитывает психологические издержки побочных эффектов. В заключении необходимо отметить, что ни в одном исследовании не указано, как будут видоизменяться рекомендации в отношении применения в‑блокаторов при удачной реваскуляризации после ИМ.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ В‑БЛОКАТОРОВ СЦЕЛЬЮ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ УПАЦИЕНТОВ БЕЗ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
КЛАСС I
1. Все, кто не имеет противопоказаний к в‑блокаторам, кроме пациентов с низким риском (было неосложненное течение ИМ, хорошая функция ЛЖ, отсутствие стенокардии и аритмии, нет ишемической реакции ЭКГ при нагрузочном тестировании —прим. переводчиа). Лечение необходимо начинать с первых дней ИМ и продолжать в последующие 2 года.
КЛАСС IIА
1. Пациенты с низким риском, которые не имеют четких противопоказаний к в‑блокаторам. Лечение необходимо начинать с первых дней ИМ и продолжать в последующие 2 года. При решении вопроса об отмене в‑блокаторов (или снижении дозы) из-за побочных эффектов должна быть принята во внимание степень риска у конкретного пациента. Решение об уменьшении дозы или отмене препарата более оправдано у пациентов с низким риском, чем с высоким.
КЛАСС III
1. Пациенты, которым противопоказаны в‑блокаторы.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Имеется большое количество данных о эффективности антагонистов Са в лечении стабильной и нестабильной стенокардии, при фиксированном стенозе коронарных сосудов и их вазоспазме. Исходя из механизма действия этих препаратов, можно предположить, что их применение при ОИМ и в качестве средств вторичной профилактики после ИМ будет рациональным. Настоящие рассуждения относятся к средствам, которые применяются в клинической практике: верапамилу, нифедипину и дилтиазему. Все три препарата снижают общее сосудистое сопротивление и, следовательно, могут применяться как гипотензивные средства. Дилтиазем и верапамил имеют отрицательный инотропный эффект, в результате чего снижается потребление миокардом кислорода; так же действует нифедипин, если блокирована симпатическая стимуляция. Верапамил и дилтиазем оказывают выраженное влияние на AV проведение. Эти препараты урежают частоту ответов желудочков при трепетании и мерцании предсердий, купируют пароксизм суправентрикулярной тахикардии и изредка приводят к AV блокаде.
Несмотря на многочисленные сердечно-сосудистые эффекты антагонистов Са, имеется только несколько сообщений, оправдывающих их применение при ОИМ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.