Дилтиазем. The Diltiazem Reinfarction Stady Group сообщила, что в дозе 90 мг каждые 6 часов первые 24— часа после начала ИМ дилтиазем эффективен в качестве средства, профилактирующего ранний повторный инфаркт и рецидивирующую стенокардию у пациентов с ИМ без Q (ИМ нетрансмуральный или субэндокардиальный). Исследование длительного применения дилтиазема у пациентов с ИМ с Q и без Q не продемонстрировало полезный эффект. Хотя имеется некоторое уменьшение неблагоприятных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в группе пациентов, получавших дилтиазем, это не достигает статистической значимости. Побочные эффекты отмечены у пациентов с дисфункцией ЛЖ, но это не доказано проспективным исследованием. Таким образом, эффективность рутинной терапии дилтиаземом после ОИМ у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ еще не установлена.
Верапамил. Этот препарат полезен, если течение ОИМ осложняется суправентрикулярной аритмией, особенно если применение других антиаритмических средств (например, дигоксина) неблагоразумно. Верапамил применяется у больных с сохраненной функцией ЛЖ и при отсутствии признаков нарушения проводимости. Во внимательном наблюдении нуждаются пациенты, получающие в‑блокаторы, которые начинают прием верапамила.
Нифедипин. Muller и др. представили результаты, обосновывающие раннее применение нифедипина. На основании результатов, полученных при исследовании динамики МВ КФК, сделано предположение о возможности ограничения зоны некроза при помощи нифедипина. Но результаты исследования показали отсутствие уменьшения размера ИМ, и более того, группа пациентов, получавших нифедипин, имела значительно более высокую 2‑х недельную смертность, чем группа получавших плацебо (р < 0,02).
Таким образом, нет достаточных оснований, оправдывающих рутинное назначение антагонистов Са при ОИМ. Исключение составляют пациенты с ИМ без Q. В данной группе пациентов назначение дилтиазема снижает вероятность повторного ИМ и рецидивирующей, тяжелой стенокардии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРИ ОИМ
КЛАСС I
1. Симптоматическое лечение постинфарктной стенокардии, перед проведением коронарографии и как терапия, основанная на ее результатах.
КЛАСС IIА
1. Дилтиазем у пациентов с ИМ без Q, если нет противопоказаний к его применению. Лечение необходимо начинать в течение 48 часов от начала болезни, продолжать в госпитальном периоде и первый год после ИМ.
2. После ангиопластики с целью профилактики коронароспазма.
КЛАСС IIВ
1. Антагонисты Са могут применяться при трансмуральном ИМ для лечения постинфарктной стенокардии, особенно если существуют противопоказания для коронарографии и для более агрессивных методов лечения.
КЛАСС III
1. Антагонисты Са, которые угнетают сократимость, если они применяются у пациентов с ИМ, осложненным застоем в легких и дисфункцией ЛЖ.
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ УПАЦИЕНТОВ СОИМ
Предпосылка. Приблизительно 66% пациентов с ангинозным статусом при поступлении в госпиталь имеют элевацию сегмента ST на ЭКГ. Высока вероятность, что причиной этого является кровяной сгусток, окклюзирующий коронарный сосуд. Следовательно, ТЛТ может привести к растворению тромба и восстановлению кровотока, тем самым уменьшая размер некроза и увеличивая выживаемость. Для ТЛТ используются следующие средства: стрептокиназа (СК), рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рт-ПА), анизолизированный плазминоген-стрептокиназный комплексный активатор (АПС-АК). Указанные препараты улучшают прогноз и течение заболевания в том случае, если их применение начато не позднее 6 часов от начала приступа, повлекшего за собой ИМ.
Результаты клинических исследований. Применение ТЛТ при ОИМ с элевацией сегмента ST основывается на результатах рандомизированных, контролированных исследований. Показано снижение смертности при использовании ТЛТ (Таб. 1).
Табл. 1
Выборка контролированных исследований ТЛТ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.