Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда, страница 27

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЭНЕРГИЧНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТРОМБОЛИЗИСА

КЛАСС I

1. Внутривенная инфузия гепарина в течение нескольких дней от начала ИМ совместно с ТЛТ или после нее.

2. Аспирин 160 мг/сут. Принимать немедленно после поступления.

3. Внутривенное или местное применение Н в течение 24— часов.

4. Незамедлительное внутривенное введение в‑блокаторов с последующим назначением per os, если у пациента имеется гипертензия, рефлекторная тахикардия, фибрилляция предсердий с частым ответом желудочков или развивается постинфарктная стенокардия. Указанное, при отсутствии противопоказаний к применению в‑блокаторов.

5. Незамедлительная коронарография, если у пациента имеется рецидивирующая ишемия миокарда.

КЛАСС IIA

1. Незамедлительное внутривенное введение в‑блокаторов у пациентов без противопоказаний к ним.

2. Антагонисты Са на время госпитализации с целью предотвращения повторных эпизодов коронарного вазоспазма, исключая пациентов с застоем в легких и дисфункцией ЛЖ.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ИСРЕДСТВА, ИНГИБИРУЮЩИЕ ТРОМБОЦИТЫ

Целью антикоагулянтной и антианрегантной терапии в процессе лечения острой стадии ИМ и некоторого времени после ИМ являются:

1) профилактика застоя крови в глубоких венах нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);

2) профилактика артериолярной эмболии;

3) уменьшение частоты случаев рецидивирующего и распространяющегося (имеется в виду распространение зоны некроза —прим. переводчика) течения ИМ и смертности.

Профилактика застоя крови в глубоких венах нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Введение. По данным исследований с использованием фибриногена, меченного индием‑125, количество пациентов с ОИМ, которые имеют застой крови в глубоких венах нижних конечностей (17—%), сопоставимо с количеством пациентов, имеющих такое осложнение после оперативных вмешательств. Выраженная гиперкоагуляция наблюдается как в первые 3 месяца после ИМ, так и после больших несердечных оперативных вмешательств. Тромбоз глубоких вен формируется в ранних стадиях ОИМ ( > 50% в течение 3‑х суток от начала болезни). Предрасполагают к данному осложнению: распространенный, повторный ИМ, сопровождающийся сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком; длительная иммобилизация; возраст старше 70 лет и некоторые другие факторы.

По данным трех рандомизированных исследований незначительные дозы гепарина, назначаемые через 12— часов от начала ОИМ на 10 суток, успешно снижают количество венозных тромбозов глубоких вен голени (с 23% в группе пациентов, получавших плацебо, до 4% у пациентов, получавших гепарин). Особую пользу гепарин оказывает, если лечение начато в первые 24— часов. Имеются результаты одного небольшого исследования, свидетельствующие об отсутствии эффекта низких доз гепарина, но складывается впечатление, что данное исследование выполнено методически неверно.

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛАСС I

1. Немедленное подкожное введение гепарина (5000 ЕД каждые 12 часов) на фоне ТЛТ с первых 24— часов до начала терапии непрямыми антикоагулянтами.

2. Длительное применение указаных доз гепарина до перевода на амбулаторный режим. Обычно такой подход используется у пациентов из групп высокого риска тромбоза глубоких вен голеней (пациенты в возрасте старше 70 лет, пациенты с обширным ИМ, пациенты с повторным ИМ, пациенты с сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком, пациенты после вынужденной иммобилизации более 3‑х дней, пациенты, у которых в анамнезе имеется тромбоз глубоких вен голени или ТЭЛА, тучные пациенты, пациенты, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности).

Профилактика артериальной эмболии.

Введение. Пристеночный тромбоз при ОИМ встречается в 20% случаев, в 40% случаев при переднем ОИМ и приблизительно в 60% случаев при распространенном переднем ОИМ. Тем не менее, клинические проявления встречаются только в 2%, 4%, 6% случаев соответственно.