Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда, страница 30

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛАСС I

1. Аспирин (160 мг/сут) с момента поступления в госпиталь, в дальнейшем ежедневно до выписки из госпиталя, и далее аспирин может быть продолжен в дозировке 160— мг/сут.

2. Гепарин можно назначать совместно или немедленно после ТЛТ так, чтобы поддерживать тромбопластиновое время на уровне в 1,5—2 раза больше исходного.

Вторичная профилактика позднего рецидивирующего инфаркта миокарда и смерти.

(“Поздний рецидивирующий ИМ”—это повторный ИМ по принятой в нашей стране терминологии —прим. переводчика)

Введение. К настоящему времени известно 10 больших исследований применения препаратов, ингибирующих тромбоциты у пациентов, перенесших ИМ. Лечение проводилось, как правило, в течение первых 2‑х лет после перенесенного ИМ. Исследования проведены у большого количества пациентов и выполнены методически верно —рандомизированы, с использованием двойного слепого метода и с использованием плацебо. В 8‑ми из этих исследований применялся аспирин (в дозе 300— мг/сут) в виде монотерапии или в комбинации с дипиридамолом. Результаты говорят о значительном снижении смертности и частоты повторных инфарктов (на 15% и 31% соответственно) в группе пациентов, принимавших аспирин. У пациентов с нестабильной стенокардией отмечался значительный эффект аспирина, проявлявшийся в снижении количества последующих неблагоприятных состояний (внезапная смерть, ИМ, ухудшение течения стабильной стенокардии —прим. переводчика), если в указанной группе пациентов аспирин назначался в течение 2‑х и более лет. Кроме того, у пациентов с ИМ без Q длительное лечение аспирином в сочетании с дипиридамолом приводило к снижению количества неблагоприятных состояний на 53%.

International Anticoagulant Review Group суммировали данные 9 исследований длительного применения непрямых антикоагулянтов после ИМ. Результатом явилось следующее заключение: смертность после ИМ снизилась на 20%, а частота повторных инфарктов уменьшилась на более чем 30%.

Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами.В 1980 г. в Нидерландском исследовании Sixty Plus Reinfarction была отмечена польза длительного применения непрямых антикоагулянтов. В 6‑ти кардиоцентрах пациенты старше 60 лет амбулаторно получали антикоагулянты непрямого действия в течение 6‑ти месяцев и более после ИМ. Результатом явилось снижение на 55% количества повторных фатальных и нефатальных ИМ в группе пациентов, получавших антикоагулянты, по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. Хороший эффект непрямых антикоагулянтов может быть связан с тщательным контролем за антикоагулянтной терапией. Несмотря на результаты данного исследования, маловероятно что клиницисты будут проявлять энтузиазм в длительном рутинном применении непрямых антикоагулянтов после ИМ потому, что риск геморрагических осложнений является более высоким при применении этих средств, чем аспирина, который оказывает сходный эффект.

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛАСС I

1. Аспирин (160— мг/сут), если нет значительных побочных эффектов.

КЛАСС IIА

1. Непрямые антикоагулянты в дозировке, способной увеличивать протромбиновое время в 1,3—,5 раза по сравнению с исходным. Варфарин является более эффективным, чем аспирин, средством для длительной вторичной профилактики повторного ИМ.

Резюме. Подкожное введение гепарина в низких дозах рекомендуется всем пациентам с ОИМ, которым не проводилась ТЛТ. Применение гепарина начинают при поступлении пациента с ОИМ в госпиталь и продолжают до 48 часов и более (последнее у пациентов с ограничением двигательного режима). Пациентам с распространенным передним ОИМ необходимо назначать высокие дозы гепарина с последующей заменой его на непрямые антикоагулянты (варфарин). Данная тактика применяется при отсутствии показаний для инвазивных диагностических и лечебных манипуляций. Непрямые антикоагулянты применяют не менее 3‑х месяцев после ИМ.