Тромболитическая терапия и локализация инфаркта миокарда. Два больших исследования, GISSI и ISIS-2, также хорошо, как и многие небольшие исследования, демонстрируют эффективность ТЛТ в зависимости от локализации ИМ. GISSI и другие исследования показали, что для переднего ИМ характерна самая высокая смертность и наиболее эффективно применение ТЛТ; эффективность ТЛТ при нижнем ИМ менее очевидна. Пациенты с нижним ИМ не имеют значимого снижения смертности по данным GISSI, но польза от терапии СК и аспирином у таких пациентов имеется по данным ISIS-2. Более того, пациенты с повторным ИМ не имеют пользы от ТЛТ по данным GISSI, но ТЛТ полезна в указанной ситуации по данным ISIS-2. Недавняя публикация по данным GISSI говорит о большей пользе СК у пациентов с элевацией сегмента ST в нескольких отведениях, чем в одном. Многие клиницисты считают, что ТЛТ является необходимой у пациентов с гипотонией или кардиогенным шоком на фоне переднего ИМ или ишемической дисфункции правого желудочка, но эффективность ТЛТ у этих пациентов еще не установлена.
Противопоказания к тромболитической терапии. Главным побочным эффектом ТЛТ являются геморрагии. Противопоказания к ТЛТ включают:
Абсолютные противопоказания.
1. Острое внутреннее кровотечение.
2. Подозрение на расслоение аорты.
3. Длительная или травматичная кардио-пульмональная реанимация.
4. Недавняя травма головы или документированная внутричерепная опухоль.
5. Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие геморрагические офтальмологические состояния.
6. Беременность.
7. Предшествующая аллергическая реакция на тромболитические средства (СК или АПС-АК).
8. АД более 200/120.
9. Геморрагический инсульт в анамнезе.
Относительные противопоказания.
1. Недавняя травма или хирургическое вмешательство более 2‑х недель назад (травма или хирургическое вмешательство в течение последних 2‑х недель, которые могут быть причиной кровотечения, являются абсолютным противопоказанием).
2. Наличие в анамнезе тяжелой хронической артериальной гипертензии с или без лекарственной коррекции.
3. Острая пептическая язва.
4. Инсульт в анамнезе.
5. Документированный геморрагический диатез или текущее применение антикоагулянтов.
6. Значительная дисфункция печени.
7. Предшествующее применение СК или АПС-АК (это противопоказание является особенно важным в течение 6— месяцев после применения СК и АПС-АК, но это не касается рт-ПА и УК).
Геморрагические осложнения.Самым опасным, необратимым осложнением ТЛТ является внутричерепное кровоизлияние. При использовании принятой в настоящее время общей дозы СК 1,5 млн. ед. в течение 1‑го часа риск внутричерепного кровоизлияния составляет 1— на 1000 пролеченных пациентов. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения различной тяжести могут ожидаться в 5% случаев, а также кровотечения из органов мочеполового тракта в том же количестве. Тем не менее, самое большое количество геморрагических осложнений происходило в результате внутрисосудистых вмешательств. Пункция вены или артерии должна выполняться только при абсолютных показаниях, если пациент получил ТЛТ.
Внутричерепные кровоизлияния при применении рт-ПА зависят от дозы введенного препарата. При использовании 150 мг данные осложнения встречаются с частотой 15— на 1000 пациентов, при использовании дозы 100 мг —1— на 1000 пациентов. Количество внутричерепных кровоизлияний на фоне применения АПС-АК не отслеживалось.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.