С целью профилактики реокклюзии после ТЛТ, рецидивирующего и повторного ИМ необходимо назначать аспирин всем пациентам, у которых нет противопоказаний к его применению. В то же время у пациентов с распространенным передним ИМ варфарин необходим для профилактики системных эмболий, рецидивирующего и повторного ИМ. В этой группе пациентов разумно отложить назначение аспирина на время приема непрямых антикоагулянтов.
ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ (ЧТАП)
Введение. Показания для применения ЧТАП предварительно публиковались в рекомендациях АСС и АНА. (JACC Vol. 12 No.2 August 1988:529—) В этом сообщении раскрывается в общих чертах ближайший и продленный эффект ЧТАП, обсуждается ее риск, противопоказания и показания для ее проведения. В настоящем сообщении тщательно определены показания к ЧТАП у пациентов с ИМ.
Первичная коронарная ангиопластика. Наряду с повышением интереса к ТЛТ при ОИМ, повышался интерес и к механическому способу реперфузии с помощью ангиопластики. Имеется несколько собщений, описывающих применение ЧТАП в качестве монотерапии. Все эти исследования незначительные по количеству обследованных пациентов, кроме одного, выполненного на хорошем методическом уровне. Все эти исследования приводят к выводу о положительном влиянии ЧТАП на функцию ЛЖ, но ни одно не проводит сравнения ЧТАП с другими видами терапии, например, с ТЛТ.
Проведение ЧТАП у пациентов с ОИМ наталкивается на организационные трудности: необходимость наличия специализированного оборудования и бригады высококвалифицированных специалистов, работа которой должна быть организована круглосуточно. В связи с вышеуказанным, в большинстве случаев начальной лечебной стратегией у пациентов с ОИМ является ТЛТ.
Первичной ЧТАП называется ангиопластика, которая проводится у пациентов с ОИМ в первые 4 часа от начала ИМ при выполнении указанных выше условий и при наличии противопоказаний к ТЛТ.
ТЛТ на фоне ЧТАП проводится при наличии очевидных признаков резидуального тромбоза. В этой ситуации применяются небольшие дозы тромболитиков (50000 —500000 ЕД СК). Применение таких доз сводит до минимума вероятность геморрагических осложнений.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ “ИНФАРКТ-ОБУСЛОВИВШЕЙ”АРТЕРИИ
КЛАСС I
1. Пациенты с давностью ОИМ не более 6 часов, которым противопоказана ТЛТ, при наличии оборудования и подготовленного персонала для проведения ЧТАП. Ангиопластика выполняется в данной ситуации при угрозе обширного ИМ.
КЛАСС IIА
1. Рецидивирующая боль, свидетельствующая о вероятности рецидивирующего ИМ, особенно при наличии изменений на ЭКГ, но без четких показаний для ТЛТ.
2. В первые 18 часов ИМ при развитии кардиогенного шока и насосной дисфункции.
3. Пациенты после АКШ с подозрением на окклюзию шунта.
КЛАСС IIВ
1. Пациенты с известной коронарной анатомией, у которых ТЛТ не противопоказана и имеются клинические и электрокардиографические данные за ОИМ, в случае, если ЧТАП можно выполнить в течение 1‑го часа.
2. Пациенты, которым ТЛТ не противопоказана и симптомы ОИМ появились не более 4 часов назад, в случае, если ЧТАП можно выполнить в течение 1‑го часа.
КЛАСС III
1. Пациенты с тяжелым поражением ствола левой коронарной артерии, когда манипуляции на более дистальной окклюзированной артерии могут быть рискованными.
2. Пациенты с возможностью развития незначительного по размерам ИМ.
3. Проводится ангиопластика только “инфаркт-обусловившей”артерии; на других сосудах вмешательство не проводится. (Кроме пациентов с кардиогенным шоком и насосной дисфункцией)
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.