По данным трех больших проспективных исследований пристеночный тромбоз ЛЖ встречается с частотой 40—% (по данным патологоанатомических исследований) у пациентов, которые не получали антикоагулянтной терапии, и 22—24% у пациентов, которым вводились антикоагулянты. При сравнении использования низких (5.000 ЕД каждые 12 часов) и высоких доз гепарина (12.500 ЕД каждые 12 часов) не получено достоверного различия в количестве тромбоэмболических инсультов. У пациентов, которым проводилась в начале гепаринотерапия, а затем лечение непрямыми антикоагулянтами в низких дозах, отмечалось снижение количества тромбоэмболических инсультов на 3—% в сравнении с пациентами, которым не проводилась эта терапия. Антикоагулянтную терапию необходимо начинать при поступлении в госпиталь, игнорирование этого правила по данным ЭхоКГ приводит к пристеночному тромбозу ЛЖ. Большинство системных эмболий происходит в течение первых 2— месяцев и особенно часто в течение первых 10 дней. Таким образом, стратегия внутривенного или подкожного введения гепарина в дозах, достаточных для поддержания тромбопластинового времени в 1,5— раза выше исходного, признана оправдывающей себя у пациентов с распространенным передневерхушечным ИМ. Терапия должна начинаться немедленно после первых симптомов ИМ и продолжаться в течение 10 дней. У некоторых пациентов (при наличии пристеночного тромба ЛЖ или с большой зоной некроза, определяемой по ЭКГ) непрямые антикоагулянты применяются в последующие 3 месяца. Варфарин (непрямой антикоагулянт —прим. переводчика) применяется в дозе, способной увеличить протромбиновое время в 1,3—,5 раза по отношению к исходному.
У пациентов с хронической аневризмой ЛЖ, кроме пациентов с сохраняющимся дискинезом миокарда в зоне перенесенного ИМ, риск эмболии после 3‑х месяцев от момента ИМ считается меньшим и рутинная терапия антикоагулянтами не может быть оправдана. У пациентов с сохраняющейся диффузной ЛЖ дисфункцией (с сохраняющейся диффузно дилатированной полостью ЛЖ —прим. переводчика) терапия антикоагулянтами свыше 3‑х месяцев может быть оправданной (т.к. указанная группа пациентов имеет большой риск внутрисердечного тромбообразования —прим. переводчика).
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Немедленное внутривенное или подкожное введение высоких доз гепарина в дозировке, достаточной для увеличения тромбопластинового времени в 1,5— раза, по сравнению с исходным у пациентов с распространенным передним трансмуральным ИМ.
2. Лечение непрямыми антикоагулянтами в дозах, достаточных для увеличения протромбинового времени в 1,3—,5 раза по сравнению с исходным. Указанная терапия проводится после лечения гепарином у пациентов с пристеночным тромбом ЛЖ и большой зоной акинеза ЛЖ. Антикоагулянтная терапия должна быть продлена на срок не менее 3‑х месяцев.
КЛАСС IIА
1. Длительная (на неопределенное время) терапия непрямыми антикоагулянтами у пациентов с дисфункцией ЛЖ и диффузно дилатированной полостью ЛЖ. Необходимо увеличивать протромбиновое время в 1,3—,5 раза по сравнению с исходным.
КЛАСС IIВ
1. У пациентов с передним ИМ антикоагулянтная терапия проводится в течение 3‑х месяцев с целью профилактики системной тромбоэмболии; низкие дозы аспирина (80— мг/сут) с целью вторичной профилактики назначают в сочетании с терапией непрямыми антикоагулянтами, а затем продолжают в виде монотерапии длительно.
Профилактика рецидивирующего, распространяющегося течения инфаркта миокарда и летальных исходов у пациентов, не получавших тромболитическую терапию.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.