4. Прогрессирующая, несмотря на фармакологическую терапию, застойная сердечная недостаточность.
КЛАСС III
1. Пациенты с достаточно стабильным состоянием, у которых применение АКП задерживает применение более решительных вмешательств.
2. Тяжелое поражение периферических артерий при отсутствии показаний класса I.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Введение. Хирургические вмешательства при ОИМ могут быть классифицированы следующим образом: немедленное вмешательство (в ближайшие 4 часа), экстренное вмешательство (в течение 24 часов), избирательное вмешательство (в интервале от нескольких дней до нескольких недель).
Сердечные аритмии. У пациентов с аритмиями нет показаний КЛАССА I для экстренного хирургического вмешательства. В отдельных случаях может рассматриваться вопрос о применении АКП в качестве немедленного вмешательства. У пациентов с острой аневризмой в результате ИМ может возникать рецидивирующая ЖТ, резистентная к медикаментозной терапии. В данной ситуации является полезным выполнение резекции аневризмы совместно с АКШ. Интраоперационное картирование, реваскуляризация и хирургическое удаление области re-entry относятся к избирательному типу вмешательства и показаны только при неэффективности лекарственной терапии. Хирургическая смертность составляет 10—% и в 75% не связана с внезапной смертью или рецидивами аритмии.
Неудачная ЧТАП. АКШ может быть выполнена как немедленное вмешательство у пациентов с ОИМ, при наличии рецидивирующей боли в груди или нестабильной гемодинамики после ЧТАП. Хирургическое вмешательство в течение 4 часов (оптимально в течение
2 часов) часто может приводить к выживанию пациента и уменьшению области пораженного миокарда. Различие в выживаемости связано с уровнем насосной дисфункции, сроками оперативного вмешательства и мастерством оперирующей бригады. Brahos и др. сообщили о 4,4% и 3,3% смертности при выполнении экстренного и избирательного вмешательства соответственно.
Наиболее часто экстренные и избирательные вмешательства после ЧТАП происходят в результате реокклюзии сосуда, подвергшегося ангиопластике, или в результате новой ишемической атаки (за счет не “инфаркт-обусловившего”сосуда —прим. переводчика). Golding и др. сообщили о 2‑х смертельных исходах у 81 пациента, оперированных в течение 24 часов после неудачной ангиопластики. Эти же авторы сообщают о 75‑и серьезных осложнениях у 52‑х оперированных пациентов. Reul и др. сообщают о 3,3% смертности у 184‑х оперированных пациентов после неудачной ангиопластики (операция производилась в промежуток времени 1—19 недель после ЧТАП). В контрольной группе зарегистрирована смерть одного больного из 54‑х пациентов, которым после неудачной ЧТАП операция не выполнялась.
Посттромболитическая терапия. У пациентов, которые получили ТЛТ, нет показаний для немедленного вмешательства. Экстренное вмешательство производится в случае наличия противопоказаний к ЧТАП и при наличии рецидивирующей боли или распространения ИМ, несмотря на ТЛТ. Skinner и др. сообщили о 17% смертности и применении гемотрансфузии у 24 пациентов при проведении АКШ после ТЛТ.
Избирательное вмешательство после ТЛТ показано пациентам с рецидивирующей болью в груди, сохраняющейся окклюзией “инфаркт-обусловившей” артерии, с противопоказаниями для ЧТАП. Дополнительно, как сопутствующее вмешательство, избирательная АКШ может применяться при выполнении других избирательных вмешательств на сердце (аневризмэктомия, ликвидация дефекта МЖП и др. —прим. переводчика). Показаниями к избирательному вмеша тельству могут быть резко положительный нагрузочный тест, механические осложнения ИМ, поражение ствола левой коронарной артерии, 2—х сосудистое поражение без удовлетворительного эффекта после ЧТАП.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.