Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда, страница 37

Рецидивирующая ишемия. Экстренное вмешательство показано в случае наличия изменений ST-T по ЭКГ, сопровождающихся болью, во время госпитализации или в ближайшее время после нее у пациентов с ОИМ при противопоказаниях к ЧТАП. Результаты экстренной реваскуляризации у данной группы пациентов хорошо коррелируют с ФВ. У пациентов с ФВ > 50% выживаемость приблизительно соответствует выживаемости после избирательной реваскуляризации. С увеличением дисфункции ЛЖ выживаемость после экстренной реваскуляризации несколько меньше, чем после избирательной у пациентов с ЛЖ недостаточностью.

Хирургическое вмешательство при распространяющемся ИМ. Немедленное вмешательство (в течение 6 часов) для пациентов с распространяющимся ИМ исследовано Phillips и др., De Wood и др., Flameng и др.. В каждом из исследований подтверждено снижение смертности и ограничение зоны некроза в результате хирургического вмешательства. Тем не менее, хирургическая реперфузия считается менее эффективным методом лечения, чем тромболизис или ЧТАП. Следовательно, АКШ может применяться в данной группе пациентов только при крайней необходимости.

Инфаркт миокарда без Q. Хотя De Wood и др. в своем исследовании показали увеличение выживаемости пациентов с ИМ без Q в случае проведения им немедленной реваскуляризации, это исследование выполнено методически некачественно и не позволяет делать вывод о том, что данная стратегия лучше традиционных подходов. Экстренная операция может быть показана пациентам с нестабильным ритмом, пациентам с нестабильной стенокардией, рецидивирующими изменениями по ЭКГ, пациентам с легочной гипертензией или значительным стенозом ствола левой коронарной артерии. Наиболее целесообразно хирургическое вмешательство в группе высокого риска —это пациенты с рецидивирующими изменениями ЭКГ и с симптомами постинфарктной стенокардии. У данной группы пациентов обычно имеется 2—‑х сосудистое поражение, очень часто им уже проведена ЧТАП на фоне ИМ, и ее результаты неудовлетворительны.

Избирательное вмешательство при ИМ без Q показано при трехсосудистом поражении или значительном стенозе ствола левой коронарной артерии, при двухсосудистом поражении с ФВ < 40% или при двухсосудистом поражении в случае значительного сужения проксимального отдела левой передней нисходящей артерии. У перечисленных пациентов избирательное вмешательство снижает смертность.

Механические осложнения ИМ.

Отрыв папиллярной мышцыприводит к острой митральной недостаточности. Данное осложнение редко встречается, но является катастрофическим. Показаны немедленная АКШ и замена митрального клапана. Тере и Edmunds сообщили о 5 выживших из 11 пациентов с таким осложнением, операция которым была выполнена в течение месяца от начала ИМ.

В лечении тяжелой митральной недостаточности, обусловленной папиллярной дисфункцией или отрывом хорд, может примененяться АКП. Операция всегда показана в этой группе пациентов, в зависимости от гемодинамического варианта она является экстренной или избирательной. Операция заключается в восстановлении или замене митрального клапана в сочетании с АКШ.

Разрыв наружной стенки миокарда (“псевдоаневризма”).Лечение заключается в немедленном оперативном вмешательстве, кроме случаев, когда разрыв определяется в процессе обследования в поздние сроки. Операция носит экстренный характер. Технически операция заключается в аневризмэктомии, закрытии дефекта ЛЖ и АКШ.

Разрыв МЖП.В результате этого осложнения возникает шунт слева направо, легочная гипертензия, низкий сердечный выброс. Необходимость хирургического вмешательства становится немедленной, если развивается застой в легких, ЗСН, отек легких или КШ. Экстренное вмешательство производится в отсутствии перечисленных симптомов. Тем не менее, имеются данные, в соответствии с которыми немедленное вмешательство предпочтительнее экстренного и избирательного, несмотря на то, что пациент находится в стабильном состоянии. Первоначальный незначительный разрыв может перейти в более распространенный и даже привести к разрыву наружной стенки миокарда.