Ангиопластика после ТЛТ. Немедленная ангиопластика.Хотя применение тромболитиков обеспечивает раннюю реперфузию у 75% пациентов, можно увеличить этот процент проведением ЧТАП у пациентов с неудачной ТЛТ, а также у пациентов с выраженным резидуальным стенозом “инфаркт-обусловившей”артерии. Подобная ангиопластика названа немедленной. Результаты 3‑х больших, хорошо методически выполненных исследований демонстрируют сомнительную пользу немедленной ЧТАП, если у пациентов после ТЛТ отсутствуют симптомы продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда. В TAMI, Eur. Coop, TIMI-IIА исследованиях не показано значительного улучшения общей и регионарной сократимости миокарда ЛЖ после немедленной ЧТАП. Количество осложнений и смертность были выше в группе пациентов, подвергшихся ангиопластике после внутривенного введения рт-ПА, чем в группе пациентов, у которых применялась только ТЛТ. Такие результаты могут быть обусловлены повышением риска геморрагического ИМ после ангиопластики, выполненной на фоне ТЛТ, или повышением риска ретромбоза после ЧТАП.
Так как ТЛТ не достигает максимального эффекта к моменту проведения немедленной ЧТАП (1,5—3 часа после введения рт-ПА), ангиопластика может предрасполагать к адгезии тромбоцитов в области резидуального стеноза и развитию тромбоза с последующей дистальной тромбоцитарной эмболией, реокклюзией и смертью. Подобный риск существует и при проведении ЧТАП на фоне применения других тромболитических средств.
Отсроченная ангиопластика. Ввиду несомненного риска немедленной ангиопластики после тромболизиса, внимание исследователей привлекли отсроченная и избирательная ЧТАП. Необходимость отдаленной реваскуляризации после ТЛТ диктуется частыми случаями резидуального стеноза высокой степени в “инфаркт-обусловившей”артерии. Резидуальный стеноз может быть обусловлен или остаточным тромбозом, или тяжелым атеросклеротическим поражением сосуда. По данным GISSI и Western Washington исследований количество реокклюзий и реинфарктов было ниже в группе пациентов, которым вводилось тромболитическое средство, чем у пациентов, которым ТЛТ не проводилась. Преимущества, достигаемые при применении тромболитического средства, введенного непосредственно в пораженный сосуд (исследование Western Washington), теряются в течение года после ИМ за счет реокклюзий “инфаркт-обусловившей”артерии и повторного ИМ. В недавнем исследовании Mathey и др. сообщается, что пациенты, которым выполнено АКШ после реперфузии, обусловленной применением СК, имели меньшую смертность, чем пациенты, которые подверглись только тромболизису; в ISIS-2, в котором введение СК сочеталось с применением аспирина, показано снижение количества повторных ИМ по сравнению с монотерпией СК. Резидуальный стеноз высокой градации с потенциальной возможностью рецидивирующей ишемии и ИМ сохраняется у многих пациентов после проведения ТЛТ; это дает основание обсуждать роль отсроченной или избирательной ЧТАП в этой группе.
В исследовании Университета Jonus Hopkins все пациенты разделены на группу, в которой применялся рт-ПА, и группу в которой применялось плацебо. Через 48— часа пациенты рандомизированы на тех, кому проводилась и не проводилась ЧТАП. К моменту выписки пациенты, которым проводилась ЧТАП, имели значительное увеличение фракции выброса при нагрузке в сравнении с пациентами, которым ЧТАП не выполнялась, хотя фракция выброса в покое в обеих группах была одинаковой. Преимущества данной стратегии включают в себя отсутствие риска, характерного для ранней ангиографии на фоне ТЛТ и присущего немедленной ЧТАП, увеличение количества законченных реперфузий (реперфузий без резидуального стеноза —прим. переводчика), уменьшение частоты рецидивирующих ишемий, ИМ и повторных ИМ, а также улучшение показателей сократимости при нагрузочном тестировании. Отрицательным моментом такой стратегии может считаться применение ЧТАП у пациентов с низким риском неблагоприятных исходов (внезапная смерть, повторный ИМ и т.д. —прим. переводчика).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.