Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда, страница 2

Эволюция в лечении ИМ. Со времени установления в 1912 году связи ИМ с тромбозом коронарных сосудов до 40х годов лечение практически не развивалось, кроме, может быть, применения оральной антикоагулянтной терапии. Шли постоянные дебаты о применении дигиталиса и длительности абсолютного постельного режима. С конца 50х распространились БИТы. Применение дефибриляции и закрытой грудной сердечно-легочной реанимации в 60х годах значительно уменьшило раннюю (в первые часы —прим. переводчика) смертность при ИМ. Введение контрпульсации только в минимальной степени увеличило выживаемость пациентов с насосной недостаточностью сердца. В 70х происходила более универсальная тренировка медицинского и немедицинского персонала в проведении кардиопульмональной реанимации и организация мобильных БИТов (первый основан Pantridge и Geddes в 1967 году). В это же время введено в практику применение фармакологических препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (применялась гиалуранидаза или глюкозинсулинкалиевый раствор) и препаратов, снижающих потребление миокардом кислорода (в‑блокаторы, препараты влияющие на пред- и постнагрузку).

Доктора Спокана и Вашингтона сделали следующий большой шаг вперед, разработав методику ранней (в первые часы —прим. переводчика) АКШ с целью реперфузии. DeWood и др. убедительно показали очевидность тромбоза коронарных артерий в ранней стадии ИМ и то, что эти тромбы, вероятно, подвергаются спонтанному лизису в течение последующих часов у некоторых пациентов. Хирургические эксперименты в Спокане и позже в Иове были выдающимся развитием реперфузии методами хирургической тромбэктомии и АКШ, но это не привело к широкому распространению указанных методов лечения, так как это являлось непрактичным (более сложным и менее эффективным по сравнению с ТЛТ —прим. переводчика).

В 1976 году Чазов и др. сообщили о внутрикоронарном фибринолизе при ОИМ. Rentrop и др. применили механическую реперфузию катетером с последующим введением тромболитических агентов. В последующем стало ясно, что задержка применения внутрикоронарных тромболитических агентов уменьшает эффективность спасения миокарда при помощи реперфузии. GISSI —первое большое исследование раннего применения тромболизиса является вехой, которая четко обозначила область рутинного применения тромболитических агентов у пациентов в острой стадии ИМ. Развитие второго поколения тромболитиков, которые более специфичны для тромба, помогло увеличить безопасность и эффективность тромболитизиса. Третье поколение, которое может быть представлено одноцепочечной проурокиназой, поможет дальнейшему улучшению безопасности и эффективности. Тем не менее, несмотря на оптимистические ожидания, имеются сомнения, что пациенты которые имели раннюю реперфузию при ОИМ в результате тромболизиса и не имеющие специфических противопоказаний к тромболитической терапии, продемонстрируют значительное улучшение выживания и сохранение ЛЖ функции.

Современные директивы для лечения. На этот обзор возложена функция дать лучшие современные директивы для лечения ОИМ, включая современное представление о применении тромболитических агентов. Мы осознаем, что стреляем по движущейся мишени, поэтому эти директивы не нужно считать ригидными, скорее, они являются путеводителем, который может быть видоизменен под воздействием клинического мнения врача или в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Следующей ступенью в развитии лечения ИМ могут быть новейшие методы защиты миокарда от деструкции: блокаторы свободнорадикального окисления. Тем не менее эти вмешательства находятся в фазе исследования и в настоящее время не готовы для включения в наши директивы. На всем протяжении этого сообщения мы употребляли следующую классификацию показаний для диагностических процедур и терапевтических вмешательств:

КЛАСС I = обычно показано, всегда приемлемо и считается

способствующим эффективности;