Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда, страница 10

Обзор и анализ 14 рандомизированных исследований профилактического введения лидокаина у пациентов с подозрением на ОИМ показали, что лечение может снизить инциденты ФЖ на 33%, но не обеспечивает достоверной пользы для выживания.

ПРОФИЛАКТИКА ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ЛИДОКАИНА

1. Доза для болюсного введения должна зависеть от массы тела.

2. Осторожность в применении и уменьшение скорости введения у:

а) пациентов старше 70 лет;

б) пациентов с ЗСН, кардиогенным шоком и дисфункцией печени;

в) пациентов с тяжелой почечной дисфункцией;

г) пациентов с наличием неврологических дисфункций до ОИМ.

3. Измерение концентрации лидокаина в плазме крови при длительном введении, высокоскоростной инфузии или при изменении неврологического статуса.

Когда желудочковая экстрасистолия рецидивирует, несмотря на введение лидокаина, может быть эффективен прокаинамид внутривенно болюсом в дозе 1 —2 мг/кг с интервалом 5 минут до общей дозы приблизительно 1000 мг, с последующей инфузией 20 -80 мкг/кг/мин.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИДОКАИНА

КЛАСС I

1. У пациентов с острой ишемией миокарда или ОИМ, или тем и другим, при наличии желудочковой экстрасистолии:

а) чаще 6 в минуту;

б) R на Т; 

в) политопной;

г) коротких пробежек по три и более желудочковых экстрасистол подряд.

2. У пациентов с ФЖ или ЖТ, требующих проведения дефибрилляции и кардио-пульмональной реанимации.

КЛАСС IIА

1. У пациентов с подозрением на ОИМ или на острую ишемию миокарда, или на то и другое, с показаниями как в КЛАССе I.

КЛАСС IIБ

1. Профилактическое введение при наличии острой ишемии миокарда или ОИМ, или того и другого, если желудочковой экстрасистолии нет, у пациентов моложе 70 лет в течение первых 6 часов от начала боли в груди.

КЛАСС III

1. Пациенты с документированной аллергической реакцией или повышенной чувствительностью к лидокаину.

Хотя препаратом выбора для лечения желудочковых аритмий в остром периоде ИМ является лидокаин, некоторые пациенты могут быть рефрактерны к терапии лидокаином или аритмия может сохраняться после завершения острой фазы ИМ. Дискуссия о фармакотерапии этих аритмий выходит за рамки этого сообщения. Вероятно, лекарствами выбора при отсутствии эффективности лидокаина являются прокаинамид и кинидин. Для получения информации по подбору антиаритмиков на основании электрофизиологического исследования читатель может обратиться к Директивам АСС и АНА для Внутрисердечных Электрофизиологических исследований (JACC Vol. 14, No. 7 December 1989:1827—).

Подобным образом, для получения информации по показаниям для имплантации дефибриллятора читатель может обратиться к Директивам АСС АНА для Имплантации Постоянного Кардиостимулятора (JACC Vol. 18, No. 1 July 1991:1—).

Суправентрикулярная аритмия, хотя и встречается относительно часто, редко угрожает жизни. Лечение суправентрикулярной аритмии при ОИМ, как правило, не отличается от терапии этих нарушений ритма при других заболеваниях сердца. Дискуссия по поводу терапевтических мероприятий при суправентрикулярных аритмиях находится вне обзора этого сообщения.

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА ПРИ ОИМ

Хотя трудно продемонстрировать статистически значимое увеличение выживаемости пациентов с ОИМ при применении временной ЭКС, эта методика показана, когда это необходимо, и создается впечатление, что некоторых пациентов удается спасти именно таким образом. Пациенты с прогрессирующей сердечной блокадой, как правило, имеют большой ИМ, и такое поражение миокарда приводит к гибели пациентов, несмотря на временное спасение при помощи ЭКС. ЭКС имеет малое количество осложнений, но, как правило, это тяжелые ситуации: провокация аритмии, перфорация желудочка, пневмоторакс, гемоторакс, повреждение артерии, инфицирование. Сейчас является доступным применение наружной ЭКС (ЭКС пищеводным электродом —прим. переводчика) или, в крайнем случае, трансвенозной ЭКС. Временная ЭКС также пригодна для проведения ЭКС в режиме ”при желудочковой тахикардии и для перевода суправентрикулярной тахикардии в мерцание предсердий. При скомпроментированной функции ЛЖ предсердножелудочковая, последовательная ЭКС должна применяться для сохранения предсердного компонента сердечного сокращения.