Введение. (С целью уточнения терминологии считаем необходимым привести данные А.Л.Сыркина, в соответствии с которыми, увеличение зоны некроза в первые 72 часа от начала ИМ рассматривается как распространяющийся ИМ, а увеличение зоны некроза в период времени после 72 часов от начала ИМ и до 8 недель рассматривается как рецидивирующий ИМ —прим. переводчика). Рецидивирующий или распространяющийся ИМ диагностируется на основании определения повышения МБ КФК и выявляется при проведении патологоанатомических исследований в 17% вскрытий пациентов, умерших от ИМ. Рецидивирующий ИМ возникает, как правило, у пациентов с небольшим предшествующим ИМ. Более чем половина рецидивов происходит в течение 10 дней от первого ИМ, остальные в течение 14— дней от начала ИМ. У более чем 85% пациентов локализация рецидивирующего ИМ такая же, как и первого ИМ.
Ранний рецидив ИМ и распространяющееся течение ИМ являются близкими состояниями. Они являются результатом реокклюзии после реперфузии. Причинами реокклюзии может быть высокая степень резидуального стеноза, или потенциально высокие возможности тромбообразования, или обе перечисленные причины вместе взятые.
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.Профилактика раннего рецидива ИМ и его распространения заключается в назначении антикоагулянтов. В конце 60‑х —начале 70‑х годов проведены три контролируемых, проспективных, рандомизированных исследования, в которых изучался эффект применения низких доз гепарина в течение 1 месяца после ИМ. В результате этих исследований продемонстрирована тенденция достижения положительного эффекта у пациентов, которые получали антикоагулянты. Charmers и др. проанализировали результаты всех исследований, методически равноценных, рандомизированных, в которых оценивалось влияние приема непрямых антикоагулянтов при ОИМ. Результаты были следующими: снижение смертности на 21% и частоты рецидивирующих ИМ на 30%. Сделан вывод о необходимости назначения непрямых антикоагулянтов на период госпитализации всем пациентам с ИМ, у которых нет противопоказаний к их применению.
Роль ингибиторов тромбоцитов в снижении ранней смертности и частоты рецидивирующего течения ИМ была подтверждена в ISSIS-2. Смертности в течение 5 недель от начала ИМ уменьшалась на 23% у пациентов, которые получали в качестве монотерапии аспирин, и на 42% при сочетанном назначении ТЛТ и аспирина. Кроме того, аспирин, применявшийся в качестве монотерапии, уменьшал количество рецидивирующих ИМ на 49%. Таким образом, независимо от того применяется ТЛТ или нет, назначение аспирина в течение острой фазы ИМ оправдано.
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Применение аспирина начинать немедленно при поступлении пациента с ИМ и продолжать в течение одного месяца в дозировке 160 мг/сут. В дальнейшем применение аспирина продолжать в дозировке 160— мг/сут.
КЛАСС IIА
1. Гепарин с последующей терапией непрямыми антикоагулянтами в течение не менее 1‑го месяца после ИМ (непрямые антикоагулянты применяют в дозировке, способной удлинять протромбиновое время в 1,3—,5 раза по сравнению с исходным).
Снижение частоты ранней реокклюзии и смертности в результате
удачной реперфузии после тромболитической терапии.
Введение. После реперфузии может оставаться значительный резидуальный тромбоз коронарного сосуда, который улучшает ангиографическую визуализацию стеноза. Такая тромботическая поверхность способствует реокклюзии. В последнем сообщении о реокклюзии после ТЛТ говорится, что она встречается у 5—% пациентов и что эта цифра имеет тенденцию к снижению. Этот факт объясняется тем, что в последнее время применяются более агрессивные подходы к ведению пациентов после завершения ТЛТ. В TIMI-I отмечается, что случаи реокклюзии в сроки 7— дней от начала ИМ случаются, несмотря на инфузию гепарина. Реокклюзия возникала на всем протяжении госпитализации без достоверного повышения частоты в отдельные дни. Тем не менее, в недавнем исследовании университета Johns Hopkins отмечено отсутствие реокклюзий, если в течение госпитализации на фоне терапии гепарином (в дозировках, способных увеличивать тромбопластиновое время в 2— раза по сравнению с исходным) применялись аспирин в дозировке 325 мг/сут и антагонисты Са. Таким образом, подтверждается важная роль гепарина, применяемого в адекватной дозировке в сочетании с аспирином, в профилактике реокклюзий после ТЛТ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.