Тромболитическая терапия у пожилых пациентов. Смертность при ИМ значительно увеличивается с возрастом. 50% всех смертей пациентов, госпитализированных по поводу ИМ, приходится на лиц старше 75 лет. В исследованиях ТЛТ были исключены пациенты старше 70 лет (AIMS), старше 75 лет (ASSET, Eur. Coop), вследствие высокой вероятности геморрагических осложнений. Но GISSI и ISIS-2 были проведены без возрастных ограничений. По данным ISIS-2 смертность снизилась на 16% в течение первых 5 недель после ИМ у пациентов, получивших СК, в возрастной группе 60— лет и на 28% у пациентов в возрастной группе моложе 60 лет. По данным GISSI смертность в течение 3 недель у пациентов, получивших ТЛТ, снизилась на 13% в возрастной группе старше 75 лет, на 8% в возрастной группе 65— лет, на 26% в возрастной группе моложе 65 лет. На основании этих данных делается вывод об ослаблении эффекта СК у лиц пожилого возраста. Четких данных о эффекте рт-ПА и АПС-АК в этой группе больных не получено. Учитывая выше сказанное, необходимо проявлять осторожность при назначении ТЛТ лицам пожилого возраста.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ УПАЦИЕНТОВ СИНФАРКТОМ МИОКАРДА
КЛАСС I
1. Пациенты моложе 70 лет, которые имеют стойкую боль в груди, диагноз ОИМ, минимальную элевацию ST 0,1 мВ в, как минимум, двух смежных отведениях ЭКГ, у которых лечение может быть начато в течение 6 часов от начала боли.
КЛАСС IIА
1. Пациенты в возрасте 70— лет, которые имеют стойкую боль в груди, диагноз ОИМ, минимальную элевацию ST 0,1 мВ в, как минимум, двух смежных отведениях ЭКГ, у которых лечение может быть начато в течение 6 часов от начала боли.
2. Пациенты с давностью ОИМ более 6 часов, но с рецидивирующим характером боли.
3. Пациенты с реинфарктом в течение нескольких дней после применения ТЛТ.
КЛАСС IIВ
1. Пациенты, которые имеют стойкую боль в груди, диагноз ОИМ, минимальную элевацию ST 0,1 мВ в, как минимум, двух смежных отведениях ЭКГ, у которых лечение может быть начато в течение интервала от 6 до 24 часов после начала боли.
2. Пациенты в возрасте старше 75 лет, которые имеют стойкую боль в груди, диагноз ОИМ, минимальную элевацию ST 0,1 мВ в, как минимум, двух смежных отведениях ЭКГ, у которых лечение может быть начато в течение 6 часов от начала боли; в тех случаях, когда высока вероятность развития обширного ИМ.
3. Пациенты, которые имеют стойкую боль в груди, диагноз ОИМ, злевацию ST меньше 0,1 мВ в, как минимум, двух смежных отведениях ЭКГ, у которых лечение может быть начато в течение 24 часов от начала боли.
КЛАСС III
Пациенты, которые имели боль в груди, но:
1. Лечение не может быть начато в течение 24 часов от начала боли в груди и боль не рецидивирует.
2. Время начала боли в груди неизвестно и боль уменьшается.
3. Причина боли в груди неясна.
ТЕРАПИЯ, СЛЕДУЮЩАЯ ЗА ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ
Мало качественных исследований по лечению после ТЛТ. Информация об эффективности различных препаратов при лечении ОИМ (таких как в‑блокаторы, Н, антагонисты Са) базируется на рандомизированных клинических исследованиях, которые проводились на группах пациентов без использования ТЛТ. Возникает вопрос, можно ли переносить результаты исследований препаратов в отсутствии реперфузии на случаи ведения пациентов с применением тромболитических средств. Так, имеются данные о пользе назначения в‑блокаторов в первые часы ИМ, которое ведет к снижению ранней смертности. В то же время, показано отсутствие пользы от применения антагонистов Са в случае подъема ST при начинающемся трансмуральном ИМ. Тем не менее, доказанные выше факты могут быть совершенно противоположными в случае удачной реканализации на фоне ТЛТ. Реканализация может усиливать вазомоторную активность “инфаркт-обусловившей”артерии в результате освобождения вазоактивных субстанций из агрегированных тромбоцитов. В этих условиях антагонист Са, такой как нифедипин, ингибирующий коронарный вазоспазм, может быть предпочтительнее в‑блокаторов, которые теоретически могут увеличивать вазоспазм в результате увеличения альфа-адренергической активности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.