Терапия в‑блокаторами. TIMI-II оценивало альтернативное ведение пациентов после ТЛТ. Одним из направлений этого исследования была оценка эффекта в‑блокаторов после ТЛТ. Пациенты были разделены на 2 группы: первая получала в‑блокаторы с момента поступления, вторая —с конца первой недели пребывания в стационаре. Оценивалась фракция выброса ЛЖ. Не было продемонстрировано статистически значимого различия между обеими группами, хотя отмечено, что если в‑блокаторы применялись в течение первых 4‑х часов после госпитализации, то отмечалась меньшая частота фатального исхода и рецидивирующего течения заболевания. У пациентов, которым инфузия в‑блокаторов начиналась в течение 2‑х часов от начала симптомов ИМ, смерть и рецидивирующий ИМ регистрировались значительно реже, чем в группе пациентов без использования этих препаратов. Таким образом, у пациентов с рецидивирующей ишемией миокарда, сопровождающейся болью в груди, несмотря на проведенную ТЛТ, по-видимому, будет польза от лечения в‑блокаторами. В тоже время, необходимо отдавать себе отчет, что данные пациенты являются кандидатами для немедленного исследования в лаборатории катетеризации сердца с целью определения необходимости зкстренного выполнения ангиопластики или АКШ. В заключении необходимо отметить, что если у пациента развивается мерцательная аритмия с частым ответом желудочков или рефлекторная тахикардия при применении антагонистов Са или нитратов, использование в‑блокаторов может быть высоко эффективным.
Внутривенное применение нитроглицерина. Н высокоэффективен у пациентов, которые не получали ТЛТ. Применение Н также рационально после проведения ТЛТ. Коронарорасширяющий эффект и снижение преднагрузки оправдывает рутинное применение Н в течение 1— суток после ТЛТ.
Антагонисты Са. Реокклюзия после реперфузии является серьезным ограничением пользы ТЛТ. Предполагается, что ангиоспазм способствует рецидиву окклюзии. Как говорилось ранее, после реперфузии существует гиперактивность сосудов. Специфическая эффективность антагонистов Са в отношении ангиоспазма не вызывает сомнений. Данный эффект хорошо продемонстрирован в случаях спазма коронарных сосудов после ангиопластики. Следовательно, хотя спазм, как причина ранней реокклюзии, не был доказан, некоторые из антагонистов Са кажутся подходящими для применения в этих обстоятельствах. Большой опыт достигнут в области применения с этой целью нифедипина, который может комбинироваться с в‑блокаторами при возникновении рефлекторной тахикардии. Использование указанной комбинации особенно резонно у пациентов с сохраненной ЛЖ функцией и спазмом коронарных артерий, не проходящего от применения обычных дозировок нитратов.
Гепарин и аспирин. Попыткой профилактики ретромбоза является внутривенное введение гепарина. Некоторые доктора начинают введение гепарина с момента применения рт-ПА, другие назначают гепарин после того, как заканчивается инфузия рт-ПА, или через 30— минут после инфузии СК. Введение гепарина обычно начинают в дозе 600— IU/час, часто применяется болюс 5000 IU с последующим постоянным введением поддерживающей дозировки таким образом, чтобы поддерживать тромбопластиновое время в 1,5— раза выше исходных величин.
Общепринято, что в основе механизма острой коронарной окклюзии лежит разрушение тромбоцитов с последующим образованием тромба. Удачный тромболизис восстанавливает проходимость сосудов, но поврежденная стенка сосуда и резидуальный тромб имеют активную поверхность. В связи с этим, рационально назначение и гепарина, и аспирина. Необходимо принимать во внимание то обстоятельство, что комбинация гепарина и аспирина может повышать вероятность геморрагических осложнений. Небольшие дозы аспирина могут назначаться и будут эффективными, так ISIS-2 приводит данные о эффективности дозы 160 мг/сут. Через несколько суток, если пациент имеет неосложненное течение ИМ, гепарин может быть отменен, а аспирин можно принимать неограниченное время. Альтернативой, при наличии противопоказаний для приема аспирина, является назначение Сoumadin (непрямой антикоагулянт —прим. переводчика) перед выпиской с рекомендациями длительного приема.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.