Патогенез. Теория несоответствия между силой факторов агрессии и защитными механизмами – «весы Шея»(?) (1957, США).
Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, гастрин, желчные кислоты, нарушение моторики, никотин, алкоголь, НПВС, ГКС.
Факторы защиты: бикарбонаты, слизь, фосфолипиды, простагландины, эпителий, адекватная микроциркуляция.
Н.pylory (Hp) – подвижен, за счёт фосфолипазы проникает сквозь слой слизи, концентрируется вблизи межклеточных промежутков (места выхода мочевины). Расщепляет мочевину до аммиака, который и защищает Нр от желудочного сока. Повреждает защитный слизистый барьер («эффект протекающей крыши») и кислота действует на слизистую Ж и 12пк. Сам Нр в 12пк жить не может, он должен изменить эпителий: повышение кислотопродукции Ж за счёт подавления Д-клеток (соматостатин) и стимуляции G–клеток (гастрин) à больше кислоты, метаплазия эпителия в 12пк с кишечного на Ж и заселение Нр. НПВС: химическое повреждение слизистой + снидение синтеза простагландинов. Желчь: Нарушение липидных структур, дегенерация Ж слизи, высвобождение гистамина. Клиника. 1. Основной симптом – боль. а) связана с приёмом пищи b) чем выше расположена язва, тем раньше возникает (кардия Ж – сразу после еды, в пилорусе – через 3-4 часа, в 12пк – ночью). c) Чаще имеет умеренный характер. Сильная боль –признак осложнений.2. Рвота – при обострении в течение 2-3 дней, если больше – признак стеноза.
3. Изжога и отрыжка – синдром ацидизма. Склонность к запорам. 4. Потеря массы тела при язве 12пк, только в период обьстрений, затем восстанавливается. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стенозирование, малигнизация для язвы желудка. Диагностика.
1. Рентгенография с барием – симптом ниши, перста указующего и схождение складок, мб деформация – выявляется 70-80%.
2. ФЭГДС и биопсией (на Нр, а при Я Ж – также на атипичные клетки). 90% выявляемость.
3. Внутрижелудочная рН-метрия.
4. Нр – мазки-отпечатки, посев на кровяные среды (очень трудно выращивать).
5. «Дыхательный тест» – мочевина, меченная С-14 внутрь à разлагается Нр до углекислоты и аммиака, в выдыхаемом воздухе через 5-10 минут появляется С-14.
6. Уреазный тест – активность уреазы в биоптате.
Лечение.
1. Диета 1а à1бà1 (на 10-15 день). Механическое, термическое и химическое щажение.
2. Антациды и адсорбирующие – всасывающиеся (питьевая сода, кальция и магния карбонаты) и невсасыв. – альмагель, маалокс.
3. Противосекреторные:
– Блокаторы Na-H-АТФазы, протонной помпы. Омепразол по 40 мг/сут.
– Н2-гистаминоблокаторы. Фамотидин («золотой стандарт») (40 мг на ночь), ранитидин 300 мг на ночь.
– М-холинолитики (избирательные). Пирензепин (гастроцепин) 50 мг за 30 мин до еды 2 раза в день 6 недель.
– Блокаторы карбоангидразы (диакарб) 0,25 мг/день.
4. Цитопротекторы:
– Де-Нол. 120-240 мг 4 раза за 30 минут до еды 4-6 недель.
– Сукралфат (Вентер) – 0,5-1,0 г * 4 раза 4-5 недель.
– Простагландины Е2: сайтотек, мизопростол по 0,4 г *3 раза *4-6 недель.
5. Противогеликобактерная терапия. Де-Нол, фуразолидон (0,1*3), метронидазол (0,25*3), амоксициллин (0,5*3), тетрациклины (0,5*40, кларитромицин (0,25*2).
(Схемы – см. гастрит, №26)
6. Препараты центрального действия – сульпирид 0,05*3, тримипрамин 0,05 на ночь 3-4 недели, перитол, соли лития.
7. Репаранты (солкосерил 2-4 мл в/м 25 дней, метилурацил по 0,5*3, актовегин 2-4 мл в/м *25 дн.
8. Моторики (метоклопрамид (вызывает экстрапирамидальные расстройства), мотилиум(домперидон), координакс (вызывает удлинение QT, теперь запрещён).
9. Местное лечение – лазерное эндоскопическое облучение, диатермия, внутриорганный э/ф, диатермия
10. Хирургическое лечение – при осложнениях и неэффективной фармакотерапии.
28 Воспалительные заболевание кишечкника (НЯК и болезнь Крона).Болезнь Крона (БК).
БК (терминальный илеит, регионарный илеит) – хроническое неспецифическое гранулематозно-язвенное поражение кишечника с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки, осложняющееся перфорацией и свищами, кровотечением с последующим стенозированием и рубцеванием. Этиология неизвестна. Играют роль вирусы, бактерии, генетические, иммунологические и психологические факторы.
Патогенез.1Инфекционный фактор (псевдомонас) – выделяются из стенки кишки. 2Генетический фактор (семейные случаи). 3Иммунологический фактор – частые внекишечные проявления (артрит, перихолангит), эффективность лечения иммунодепрессантами и кортикостероидами. Клиника. Острая и хроническая формы. Острая форма: Боли в правонижнем крадранте живота, тошнота, рвота, повышение т-ры. Метеоризм и понос (без слизи и гноя, иногда с кровью). Пальпируется утолщенный болезненный терминальный отдел тонкой кишки. Часты вмешательства по поводу катарального аппендицита.
Хроническая форма. Слабость, недомогание, снижение работоспособности. Субфебрилитет. Похудание. Гиповитаминоз А и В. Отёки (потеря белка). Боли в костях и суставах (снижение Са). Трофические нарушения (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос). Недостаточность надпочечников (снижение АД, бронзовая пигментация), щитовидной и половых желез, паращитовидных (остеомаляция), гипофиза (полиурия, несахарный диабет). Артралгии и артриты (коленный, локтевой, лучезапястный). Местно – тупые боли, полужидкий стул, пальпируется опухолеидный инфльтрат, внутренние и внешние свищи (межпетлевые и с мочевым пузырем). МБ кровотечения и непроходимость, часто диагнорстика именно на этом этапе. Диагностика.
1. Иногда только на операции.
2. Р–исследование с Ва. Кишка как узкая ригидная трубка (симптом шнура).
3. Ректоромано и колоноскопия с биопсией.
4. ОАК – анемия, умеренный лейкоцитоз, повыш СОЭ).
5. Кал – скрытая кровь, слизь, стеаторея.
Лечение.
1. Диета – бедная шлаками, высококалорийная, нельзя молоко и молочные продукты.
2. Сульфосалазин – 2-4 г/сут.
3. При неэффективности + преднизолон 40 мг/сут.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.