Повреждения позвоночника: Учебное пособие, страница 40

Более целесообразной является переднебоковая расширенная резекция тела сломанного позвонка. При выполнении ее, после фор­мирования переднего связочно-компактно-спонгиозного лоскута и отворачивания его в противоположную сторону, отслаивается подвздошно-поясничная мышца от боковой поверхности тел пояснич­ных позвонков при левостороннем доступе слева, при правосторон­нем—справа. При необходимости она может быть рассечена и от­ведена в стороны. Это качественно намного увеличивает простран­ственные возможности резекции тела сломанного позвонка, позво­ляет сбоку легко «дойти» до корня дужки его и атравматично под контролем зрения удалить поврежденную заднюю и заднебоковую кортикальную пластинку с костными фрагментами, смещенными в позвоночный канал. Остается сохранной только противополож­ная доступу боковая кортикальная пластинка тела поврежденного позвонка. В отличие от классической передней декомпрессии всегда удается удалить задне-верхнюю часть тела позвонка, высту­пающую в позвоночный канал (клин Урбана) и сдавливающую спинной мозг. Предлагаемая методика декомпрессии представля­ется патогенетически обоснованной, так как сохраняет задние опорные структуры поврежденного сегмента, расширяет пространственные возможности операции, обеспечивает большую атравматичностью ее при резекции тола и особенно задних его структур, позволяет в значительной степени уменьшить повреждение эпидуральных вен и объем кровопотери, а самое главное, под контролем зрения хоро­шо освободить спинной мозг от сдавления не только спереди, но и сбоку (справа и слева), произвести осмотр и ревизию спинного мозга в зоне повреждения. Достаточный визуальный контроль по­зволяет легко определить протяженность компрессии спинного моз­га и анатомически строго определить уровень необходимой резек­ции одного или двух тел позвонков. После выполнения указанного основного этапа в телах смежных позвонков формируются оваль­ные углубления. В них на высоте гиперлордоза укладывается во фронтальной плоскости компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Возможно использо­вание аллокости или имплантата из углеродного металла, металлокерамики. После устранения гиперлордоза имплантат хорошо за­клинивается в углублениях овальной формы и прикрывается ранее сформированным передним связочно-компактно-спонгиозным ло­скутом. Подвздошно-поясничная мышца укладывается на свое место и фиксируется двумя-тремя швами.

После ушивания раны больной поворачивается на живот и про­изводится задняя внутренняя фиксация металлическими пласти­нами ХНИИТО.

Операция целесообразна не только при свежей, по и крайне необходима при застарелой осложненной травме позвоночника, когда технические возможности декомпрессии спинного мозга из-за рубцовых изменений в эпидуральной клетчатке и кровотечения резко ограничены В сравнении с передней и заднебоковой деком­прессией переднебоковая в сочетании с задней внутренней фикса­цией представляется нам более целесообразной и заслуживает даль­нейшего изучения и внедрения в клиническую специализирован­ную практику. Выполняемая одномоментно задняя внутренняя фиксация поврежденного и смежных с ним позвонков позволяет без опасения поворачивать больных с первых дней послеопераци­онного периода к выписывать их без иммобилизации гипсовые корсетом на амбулаторное лечение. Сроки выписки обусловлены степенью неврологических нарушений, но не ранее 6 недель с мо­мента хирургического, вмешательства.

 Ранняя двигательная активность имеет большое значение для профилактики осложнений, связанных с вынужденной неподвиж­ностью пострадавшего, формирования хорошего «мышечного» корсета и сокращения сроков реабилитации.