Повреждения позвоночника: Учебное пособие, страница 28

Показания. Компрессионные клиновидные стабильные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков 1—2 степени тяжести.

Противопоказания. Экстензионные переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков, переломы дужек, суставных отростков, сочета­ние переломов тел позвонков с множественными переломами ребер. Вправление в этих случаях может вызвать сдавление и даже серь­езное повреждение спинного мозга. Противопоказан метод и боль­ным в преклонном возрасте, при гипертонической болезни, стено­кардии и других тяжелых общих заболеваниях.

Осложненные стабильные компрессионные клиновидные пере­ломы не являются противопоказанием к одномоментному вправлению путем гиперэкстензии, т. к. мощная неповрежденная передняя продольная связка (выдерживает усилие в нижнегрудной и пояснич­ной области до 500 кг), а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы (большая поясничная и диафрагма) ограни­чивают чрезмерное разгибание позвоночника и предохраняют спин­ной мозг. Поэтому вправление не только не угрожает больному повреждением спинного мозга, а, наоборот, обеспечивает закрытую декомпрессию последнего и способствует восстановлению его функ­ции (Казакевич И. Е., 1959). Вместе с тем, хочу предупредить читателей, что метод одномоментной гиперэкстензии может принести пользу больному и возможен только в руках опытного травматолога, умеющего хорошо читать спондилограммы и представлять все про­странственные взаимоотношения во время манипуляций в поврежден­ном сегменте позвоночника.

Принцип метода: Расправление, т. е. восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотно­шений в дугоотростчатых суставах, между спинным мозгом и стен­ками позвоночного канала с последующим наложением экстензионного торако-абдоминального гипсового корсета.

Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6—10 день после травмы. К этому времени у больного улучшает­ся общее состояние, исчезает или значительно уменьшается боле­вой синдром. В качестве обезболивания некоторые авторы использу­ют местную анестезию по Шнеку, внутрикостную в остистый отрос­ток, а профессор Н. П. Демичев и А. М. Меркулов (1985) эндотрахеальный наркоз. Нами одномоментная репозиция переразгибанием производится после подкожного введения 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% димедрола, при полном доверии больного к врачу. Больной укладывается лицом вниз на прямоугольные плотноэластические подушки таким образом, что поясничный и нижний грудной отдел хорошо провисают. После достаточной гиперэкстензии в по­ложении расслабления больного между ортопедическим столом и передней поверхностью туловища от лона до молочных желез оста­ется свободное пространство до 10 см. Бедра, находящиеся на прямоугольных подушках, должны находиться в положении отведе­ния. В достигнутой гиперэстензии туловище больного обертывает­ся ватно-марлевой повязкой и накладывается торако-абдоми­нальный гипсовый корсет с дополнительными лонгетами но оси по­звоночника дистальнее нижних углов лопаток и тремя точками опоры (рукоятка грудины, лонное сочленение, поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза). Больной уклады­вается на кровать со щитом в положении на спине с подведением под поясничную область валика, равного по высоте достигнутой гиперэкстензии. После высыхания корсета на 2—3 день осуществля­ется спондилография в боковой проекции. На следующий день боль­ной начинает заниматься лечебной гимнастикой, через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить, а через 3 не­дели выписываться на амбулаторное лечение. Весьма важным являет­ся вопрос о длительности ношения корсета после одномоментной форсированной репозиции. Сейчас хорошо известно, что процесс заживления тела сломанного позвонка довольно длительный и про­текает 10—12 месяцев, а по данным М. В. Михайловского (1983) даже до 4-х лет. По этой причине внешняя иммобилизация гипсовым, а затем съемным корсетом, считают Я. Л. Цивьян, Г. С. Юмашев, Н. 11. Демичев и др., должна быть длительной—не менее 1 года. По­этому иммобилизацию гипсовым корсетом целесообразно продолжать в течение 4—6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года — съемным орто­педическим корсетом ленинградского типа. Трудоспособность вос­станавливается к 1 году с момента травмы. Весь период лечения больному рекомендуется заниматься лечебной гимнастикой, направ­ленной на укрепление мышц спины. После прекращения иммобили­зации гипсовым корсетом назначается массаж, но показаниям элект­ростимуляция мышц спины, плавание в бассейне.