Повреждения позвоночника: Учебное пособие, страница 22

Решающим в диагностике повреждения является спондилография в боковой проекции.

Лечение. С соблюдением особой осторожности пострадавшему производят спондилографию. При подтверждении диагноза и отсут­ствии срочных показаний для ревизии спинного мозга больному накладывают скелетное вытяжение за теменные бугры. Вытяжение осуществляют на жесткой кровати по горизонтальной плоскости или с небольшим возвышенным головным концом ее. Вытяжение за кости черепа осуществляется грузом 4—5 кг в течение 6—8 недель, затем иммобилизация—торакокраниальным гипсовым кор­сетом до 4—6 месяцев. При отсутствии сращения, наличии неста­бильности или ее прогрессировании показано оперативное лече­ние—передняя костнопластическая стабилизация.

6.5. Повреждения тел шейных позвонков.

Особенности лечения и методики внешней иммобилизации

Повреждения шейного отдела позвоночника остаются одним из самых тяжелых видов травм опорно-двигательного аппарата. Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи CIIIСVII позвонков явля­ются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждения­ми этого отдела позвоночника. Чаще всего они локализуются на уровне сV—сVII позвонков. Как правило, больные жалуются на боли и ограничение подвижности в шейном отделе. При осложнен­ной травме в одних случаях возможны жалобы пострадавшего на слабость в руках, ногах, снижение в них чувствительности, в других—на отсутствие движений в конечностях и чувствитель­ности в них, нарушение функции тазовых органов. Ее весьма мно­гочисленная вариабельность зависит от степени повреждения спинного мозга и его корешков.

При объективном обследовании выявляются: вынужденное по­ложение головы, ограничение объема движений, симптом статуи, при пальпации—напряжение длинных мышц спины, локальная бо­лезненность, выстояние остистого отростка сместившегося позвонка, увеличение межостистого промежутка между сместившимся и ниже­лежащим позвонком, изломанность линии остистых отростков, спинальная симптоматика от раздражения корешков до моноплегии, диплегии, гемиплегии и тетраплегии с нарушением функции тазо­вых органов.

Рентгенологические данные подвывихов, вывихов, переломов и переломо-вывихов описаны в разделе «Механизмы повреждений позвоночника».

Приступая к лечению пострадавшего, получившего травму шейного отдела позвоночника, необходимо четко определить ме­ханизм, уровень, характер и тяжесть повреждения, а также сте­пень выраженности неврологических расстройств. Эти показате­ли определяются на основании анамнеза, клинических и рентгено­логических методов обследования больного. По показаниям счита­ем целесообразным проведение ликвородинамических проб и веноспондилографии.

В настоящее время четко определен алгоритм действий врача при каждой клинической форме повреждения, позволяя в каждом отдельном случае избрать патогенетически целесообразный метод лечения с учетом тяжести состояния пострадавшего, времени, про­шедшего с момента травмы, неврологической симптоматики, степе­ни и характера нестабильности. При свежих, несвежих вывихах и переломо-вывихах на уровне СII—сVII позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков счи­таем неотложным, т. е. экстренным видом помощи, а откладывание вправления вывихнутого позвонка—грубой тактической ошибкой. С целью устранения дислокации позвонков, деформации позвоноч­ного канала и передней компрессии спинного мозга производится ручное вправление по Гютеру (И. Р. Воронович, Н. И. Хвисюк и др.) или одномоментное форсированное скелетное вытяжение за теменные бугры большими грузами в течение 1—1,5—2 часов по методике Бёлера (1953). В большинстве случаев вправление све­жих вывихов достигается грузом от 15—18 до 35 кг, несвежих и застарелых—от 25 до 35—и более кг. В процессе вправления и по мере постепенного увеличения груза осуществляется рентгенологический контроль через каждые 15—20 минут. После вправления вывиха груз уменьшается до 4—5 кг и голове придает­ся положение экстензии. Закрытое вправление вывихов в шейном отделе позвоночника форсированным вытяжением является эффек­тивным и безопасным методом как для одно-, так и двусторон­них вывихов в руках опытного врача и соблюдения всех деталей вправления. Врачу следует помнить, что позвоночный канал наи­менее проходим в положении крайнего сгибания и следует избе­гать этого во время манипуляций или скелетного вытяжения. Нейтральное положение с вытяжением по длине является наиболее оптимальным. Вправление может производить врач, хорошо пони­мающий рентгенотопографические взаимоотношения спинного мозга и его корешков с телом поврежденного позвонка, его суставными отростками и дужкой. Врач может уйти от больного только после уменьшения груза до 4—5 кг, убедившись в отсутствии осложнений и удовлетворительном состоянии пострадавшего. Все манипуляции при одномоментном форсированном вправлении без общения с боль­ным не рекомендуются. В принципе они возможны, но в этих слу­чаях функции спинного мозга должны четко контролироваться врачом по показаниям монитора.