Повреждения позвоночника: Учебное пособие, страница 38

В последние 15—20 лет все больше травматологов при лечении нестабильных повреждений позвоночника отдают предпочтение хи­рургическим методам. Чем это вызвано? Прежде всего тем, что неста­бильные повреждения позвоночника значительно чаще (73,2%) встречаются у лиц наиболее работоспособного возраста (от 18 до 40 лет), а оперативное лечение позволяет сохранить статическую и опорную функцию позвоночника, в значительной степени сократить сроки временной нетрудоспособности и предотвратить тяжелую или пожизненную инвалидность. Вместе с тем, многочисленное разнооб­разие клинических форм нестабильных повреждений позвоночника требует от хирурга травматолога грамотной и быстрой оценки тя­жести состояния пострадавшего, правильной и своевременной ди­агностики и в конечном счете, выбора наиболее рационального консервативного или оперативного метода лечения, индивидуаль­ного для каждого больного.

Наши клинические наблюдения за больными с нестабильными повреждениями позвоночника с 1965 года показали, что, присту­пая к лечению этих больных, необходимо учитывать большое число факторов, характеризующих как больного, так и его повреждение.

К ним относим:

—характер и степень повреждения тела позвонка и его задних структур;

—степень и тяжесть повреждения спинного мозга или его эле­ментов;

—возраст и профессию пострадавшего;

—сопутствующие заболевания или повреждения; - психологическое состояние пациента;

—риск сохранения функциональной несостоятельности позвоноч­ника и неврологической спинальной симптоматики в будущем.

Среди этих факторов, определяющих характер и способ опе­ративного лечения, наиболее важными, по нашим данным, являют­ся:

—характер и степень повреждения тела позвонка и его задних структур;

—характер и степень повреждения спинного мозга и его элемен­тов. Эти показатели определяются на основании клинических, рентгенологических и других способов обследования больного.

Для определения проходимости субарахноидального простран­ства производится люмбальная пункция. Она позволяет измерить давление ликвора и провести исследование его. О проходимости подпаутинного пространства наиболее часто судят по пробам Квеккенштедта и Стуккея. При первой сдавливают яремные вены (возникает застой в синусах и венах головного мозга), что при­водит в норме к повышению давления в 2,5—3 раза. По окон­чании пробы давление возвращается к исходным цифрам. При сдавлении спинного мозга и блоке субарахпоидального простран­ства подъем давления отсутствует (полный блок) или выявляет­ся небольшой подъем и медленный неполный возврат к исходным цифрам (частичный блок). При пробе Стуккея сдавливается эпигастральная область, возникает застой в бассейне нижней полой вены и эпидуральных венах нижнегрудного и поясничного отде­лов. В норме давление в субарахноидальном пространстве повы­шается вдвое (норма в положении лежа 120—150 мм вод. ст., сидя 250—300 мм). У отдельных больных могут использоваться пневмомиелография, веноспопдилография и изотопная миелография с воздушно-ксеноновой смесью. Хорошую информацию дают компью­терная рентгенография и исследование с помощью магнитно-ядер­ного резонанса.

Проведенные исследования позволяют выявить не только сте­пень тяжести сдавления спинного мозга (частичный, полный блок) но и локализацию его: переднее, переднебоковое, заднее и внутреннее (внутримозговая гематома при наличии полной   про­ходимости ликворных пространств, детритом в очаге размягчения с отеком мозга). По степени тяжести сдавленно спинного мозга может быть частичным (сохранение некоторой проводимости спин­ного мозга) и полным (тетраплегия при поражении шейного и па­раплегия—грудного и поясничного отделов с нарушением чувстви­тельности). По характеру развития оно может быть первичным (в момент травмы) и вторичным (в момент транспортировки при нарушении правил иммобилизации, неосторожном перекладывании пострадавшего, нарушении больным лечебного режима). Сдавленно спинного мозга может сочетаться с. его ушибом, сотрясением и кровоизлиянием в вещество мозга.