Повреждения позвоночника: Учебное пособие, страница 13

Диагностика закрытых повреждений позвоночника представляет наиболее сложный раздел неотложной травматологии. Значительный процент диагностических ошибок и неблагоприятных исходов дикту­ют настоятельную необходимость совершенствования знаний по кли­нической и рентгенологической диагностике травм позвоночного столба. Многократно может усложняться диагностика этих повреж­дений в условиях дефицита времени при массовом поступлении (землетрясение, крупные железнодорожные катастрофы и т. д.) или множественных и сочетанных травмах. Сложность диагностики по­вреждений позвоночника объясняется разнообразием клинической симптоматики—от ушиба до перелома тел позвонков различной степени с повреждением спинного мозга и его корешков. Могут наблюдаться нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой дея­тельности, расстройства функции тазовых органов с параличом или парезом конечностей. Сложность диагностики объясняется уровнем повреждения позвоночного столба (шейный, грудной и по­ясничный) и возрастом пострадавшего. По мнению различных авто­ров (И. Е. Казакевич, 1959; В. С. Балакина, 1965; Я. Л. Цивьян, 1977), количество диагностических ошибок при переломах тел по­звонков колеблется от 16 до 61,5%. 3. В. Базилевская (1962) ука­зывает, что с травмой позвоночника поступили в стационар в пер­вые сутки только 19,6% пострадавших, а по данным Г. С. Юмашева (1982)—23,7% . Авторы отмечают, что сроки поступления находят­ся в прямой зависимости от трудности диагностики переломов по­звоночника в первые дни после травмы. Недооценка тяжести повреж­дения позвоночника до некоторой степени зависит и от ошибочного мнения практических врачей, полагающих, что любая травма позво­ночника сопровождается нарушением общего состояния больного. Однако по мнению многих авторов и данных многолетних клини­ческих наблюдении, переломы позвоночника без повреждения спин­ного мозга и его корешков, других сегментов костей опорно-двига­тельной системы или внутренних органов чаще всего не сопровож­даются тяжелым нарушением общего состояния. Кроме того, некото­рые больные приходили в лечебное учреждение без посторонней помощи. Поэтому госпитализации подлежат все больные, поступаю­щие в стационар с подозрением на травму позвоночника.

Обследование любого больного с подозрением на повреждение позвоночника должно осуществляться лежа на спине и включать тщательное выяснение анамнеза и жалоб, оценку механизма травмы, клиническое и рентгенологическое обследования. Недооценка одно­го из методов исследования может привести к диагностической ошибке и неудовлетворительным результатам лечения пострадавшего.

О роли анамнеза, оценки механизма травмы и жалоб мы уже указывали в разделе «Оказание неотложной медицинской помощи».

Из объективных клинических данных особую ценность приоб­ретают данные наружного осмотра. Нельзя забывать, что наиболее значимыми они могут быть только в том случае, если больной раздет. При первичном осмотре следует, прежде всего, обратить внимание па общее состояние пострадавшего, его положение, функцию внутренних органов и систем, местный ортопедо-травматологический статус, степень неврологическихрасстройств. Если у пострадавше­го деформация головы и шеи напоминает истинную кривошею следу­ет заподозрить подвывих в атланто-аксиальном сочленении или односторонний сцепившийся вывих. Двусторонний верховой подвы­вих или сцепившийся скользящий вывих характеризуется наклоном головы вперед и исчезновением лордоза в шейном отделе позвоноч­ника. В случаях опрокидывающихся вывихов кифотическая де­формация наиболее выражена. Удержание головы руками в верти­кальном положении характерно для ее неустойчивости различной степени. Она возможна при переломе передней и задней дужек атланта с расхождением отломков, травматическом спондилолистезе 2-го шейного позвонка, вследствие перелома корней его дужек и разрыва межпозвоночного диска между телами 2 и 3 шейных позвон­ков. Симптом неустойчивости головы отмечался нами и при изолированном переломе суставного отростка одного из шейных позвонков с компрессией соответствующего корешка. При легкой степени неустойчивости больной может в определенном положении удержи­вать голову самостоятельно без дополнительной внешне» опоры. При тяжелой — самостоятельное удержание головы невозможно, при попытке больного принять вертикальное положение отмечается ее падение (<<симптом гильотинирования»).