Повреждения позвоночника: Учебное пособие, страница 39

Поскольку нестабильность на уровне поврежденного сегмен­та, деформация позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, сдавление спинного мозга, позвоночных, корешковых и спинальных артерий с нарушением ликвороциркуляций препятствуют вос­становлению сохранившихся, анатомически не поврежденных, эле­ментов спинного мозга (Г. С. Юмашев, Н. И. Хвисюк, Я. Л. Цивьян, В. Г. Елизаров), постольку мы считаем, что в настоящее время следует говорить не вообще о нестабильных повреждениях позво­ночника, а о различных его клинических формах, лечить неста­бильные повреждения позвоночника не вообще, а его различные клинические формы, пользоваться не единственным методом лече­ния, а в каждом отдельном случае избирать наиболее показанный и патогенетически целесообразный метод лечения с учетом тяже­сти состояния пострадавшего, нарушения функции спинного мозга, причины, степени и характера нестабильности. Поэтому при вы­вихах и переломо-вывихах в нижнегрудном и поясничном отде­лах производят ламинэктомию с обязательным вправлением и стабилизацией поврежденного отдела металлическими пластинами ХНИИТО или собственной конструкции с костной пластикой. При отсутствии вывиха, при неосложненных нестабильных поврежде­ниях производят частичную или субтотальную резекцию тела сло­манного позвонка, коррекцию кифоза и переднюю костную аутопластику. Возможно использование аллокости, имплантата из углеродного металла или металлокерамики. При осложенных не­стабильных повреждениях причиной тяжелых спинальных наруше­ний в большинстве случаев является передняя и переднебоковая компрессия спинного мозга. В указанных ситуациях патогенети­чески обоснована передняя или переднебоковая декомпрессия с устранением кифотической деформации. Проф. Я. Л. Цивьяном бы­ла предложена, обоснована, детально разработана и внедрена в практику методика полной резекции тела позвонка, двух смеж­ных дисков с передней декомпрессией и замещением дефекта кост­ным трансплантатом на 3—4 мм больше величины дефекта. По пока­заниям декомпрессия может быть расширена за счет увеличения объема резекции тела нижележащего позвонка. При передней де­компрессии особое внимание обращается на тщательное удаление заднебоковых частей поврежденного тела позвонка и тканей пов­режденного диска. Чем раньше и радикальнее осуществляется де­компрессия, тем лучше и полнее восстанавливается функция спин­ного мозга. По данной методике резецируется тело сломанного позвонка спереди. Его боковые кортикальные пластинки сохраняются. При удалении задней кортикальной пластинки с костными фрагмента­ми, сместившимися в позвоночный канал и сдавливающими спин­ной мозг, возникают большие технические сложности. Они обус­ловлены:

—глубиной костной раны в теле позвонка и малого угла опе­рационного действия;

—недостаточными визуальными возможностями из-за крово­течения из снонгиозной кости;

—очень тесным прилеганием задних костных фрагментов те­ла сломанного позвонка к спинному мозгу и возможностью повреж­дения его.

Технические сложности увеличиваются при застарелых повреж­дениях из-за развивающихся рубцовых изменений в эпидуральном пространстве и кровотечения во время хирургических мани­пуляций. Последнее иногда бывает настолько выражено, что требует переливания крови до двух и более литров, а нередко перед хирур­гом возникают ситуации невыполнения поставленной цели. При выполнении передней декомпрессии но данной методике очень слож­но устранить сдавленно спинного мозга в боковых его отделах.