Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 9

иногда началу ИМ предшествует утяжеление клиники ранее имевшей место стенокардии (в течение предшествующих часов или дней). Клиника

Больной часто напряжен, бледен и потлив. Конечности могут быть холодными, умеренная тахикардия. Артериальное давление на нормальном уровне или умеренно снижено. В то же время у существенной части больных отмечается выраженная брадикардия, особенно в течение первого часа после развития симптомов болезни. Она может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией. У некоторых на фоне ангинозного приступа отмечается преходящее повышение артериального давления. Аускультация в большинстве случаев малоинформативна, хотя появление четвертого тона отмечается достаточно часто. В более тяжелых случаях может появляться третий тон, а двусторонние хрипы в легких свидетельствуют о наличии застоя в малом круге.

После того, как ангинозный приступ стихает спонтанно или под влиянием анальгетиков, больные могут выглядеть обманчиво хорошо, к ним возвращается нормальный цвет кожных покровов, нормализуются пульс и артериальное давление. Тем не менее в течение первых часов у них сохраняется высокий риск остановки сердца. У них может развиться сердечная недостаточность и шок. Сердечная недостаточность проявляется симптомами застоя в легких, а шок ~ снижением артериального давления, сопровождающимся значительным ухудшением периферического кровообращения и заторможенностью. Оба этих осложнения приводят к высокой летальности. Диагноз

Хотя клиническая картина может быть весьма типичной, для уточнения диагноза необходимо электрокардиографическое подтверждение и данные исследования активности ферментов.

Электрокардиография

Лишь в редких случаях на ЭКТ не видны изменения, характерные для ИМ. У большинства же больных имеется типичная электрокардиографическая картина. Тем не менее это не всегда так, особенно если исходно ЭКТ изменена после предьздущих ИМ.

Характерны изменения двух типов:

• Подъем сегмента ST с последующей его нормализацией и формированием инвертированных зубцов Т;

• Развитие патологических зубцов Q.

Подъемы сегмента ST позволяют лишь с высокой степенью вероятности предположить, но не доказать развитие ИМ, пока не будет подтверждено данными исследования активности ферментов развитие патологических зубцов Q - достоверный признак ИМ.

У довольно большой части больных с ИМ наблюдаются менее очевидные изменения ЭКГ. Так, у них может развиться депрессия сегментов ST или появиться изменения со стороны зубцов Т, которые наблюдаются не только при ИМ, но и при ишемии миокарда и других патологических состояниях. Блокада левой ножи пучка Гиса может маскировать ЭКГ проявления ИМ.

Если инфаркт локализуется в передней области, изменения ЭКГ наиболее выражены в грудных (V) отведениях (рис. 1). При нижнем инфаркте изменения наблюдаются в отведениях II, III и aVF (рис. 2). Если появляются зубцы Q, говорят об "ИМ с зубцами Q". Если диагноз ИМ подтвержден, но зубцы Q не появляются, говопят ofi "ИМ rm wfiiirtB О"

Рис. 1а. Передний ИМ с выраженными подъемами сегментов ST в грудных отведениях V,-V,.

Рис 16 Передний И М-выраженность подъемов сегментов меньше, чем на рис. 1а, !к^присутствуй.Эольшие зу^цы 0 и наблюдается инверсия зубцов Т в отведениях

yz-v,.                                                     ^!-

Поскольку последовательность ЭКГ изменений чрезвычайно важна для диагностики, желательно зарегистрировать ЭКГ хотя бы один раз в течение первого дня заболевания и повторять в последующие дни.

Активность сывороточных энзимов                 А„„,„„„т Для диагностики некроза миокарда используется ряд фермснт25

Рис. 2а. Нижний инфаркт миокарда. Подъемы сегментов ST в отведениях II, III и

Рис. 26. Нижний инфаркт миокарда. Имеются зубцы Q в отведениях III и aVF и инверсия зубцов Т в отведениях II, III и aVF.