Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 18

¹ Современные лечебные рекомендации предполагают более значительное снижение (прим. ред.).

47

Рис. 2. Алгоритм применения ингибиторов АПФ после ИМ (ФВ — фракция выброса).

жиров, при необходимости — нормализовать вес, а также физические упражнения. Полезны реабилитационные мероприятия. Они благотворно влияют на психологический статус больного, вселяют уверенность в собственные силы и помогают активизации. Хотя формально не доказано, что реабилитация снижает смертность, некоторые исследования демонстрируют стабильную тенденцию, достигающую в среднем 20%.

Критерии для дополнительного обследования

Больных с постинфарктной стенокардией или прогрессирующим затруднением дыхания следует направить на коронарную ангиографию для решения вопроса о целесообразности последующего радикального вмешательства. Перед выпиской необходимо провести нагрузочный тест. Это относится и к неосложненным случаям, среди которых с помощью ЭКГ с нагрузкой можно выявить лиц с плохим прогнозом, которых следует направить на ангиографию. Несомненно, положительный тест в первые 6 недель после ИМ предполагает 20% летальность в течение 1 года; если тест отрицательный, летальность в течение 1 года не превышает 2—5% (табл. 4)(26).

Контрольная эхокардиография на 6-й неделе рекомендуется всем больным. Она позволяет уточнить функциональное состояние левого желудочка и определить показания для длительного лечения ингибиторами АПФ.

Последующие наблюдения

Через 3—6 месяцев после начала болезни следует повторно оценить состояние пациента, в частности, насколько успешно проходит реабилитация. В это время у больного может появиться ряд вопросов по допустимой физической нагрузке, социальной и половой жизни, возвращению на работу. Пациентов, состояние котоТаблица 4. Важнейшие показатели плохого прогноза при пробе с физической нагрузкой

• Значительная депрессия сегмента ST > 1 мм, обычно сопровождающаяся болью;

• Медленное возвращение ST к нормальному уровню (5 минут или более;

• Снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более (следствие падения сердечного выброса);

• Повышение диастолического АД > 15 мм рт. ст. (как следствие падения сердечного выброса, обусловливающее рефлекторную вазоконстрикцию);

• Стенокардия с или без изменений ST на фоне невысокой нагрузки < 6 мин;

• Опасные аритмии, например, желудочковая тахикардия;

• Снижение сегмента ST > 3 мм без боли.

49

рых неудовлетворительно, следует направить на дополнительное обследование для выявления резидуальной ишемии и ее последующей коррекции (хирургия, ангиопластика). Кроме того, необходим контроль за уровнем АД и хотя бы в течение 1 года следует каждые 6 месяцев исследовать липиды.

Больные должны принимать сознательное участие в процессе лечения и конструктивно сотрудничать с лечащим врачом в определении плана лечения и контроле за его выполнением. План лечебных мероприятий представлен на рис. 3.

Заключение

Цели базовой терапии ИМ:

• уменьшение боли и возбуждения;

• предохранение миокарда;

• предупреждение и лечение осложнений.

Наиболее эффективный путь достижения этих целей — восстановить кровоток в окклюзированной артерии в первые 12 часов, лучше — в первые 4—6 часов. Для этого провести:

• ТЛТ или

•ЧТКА.

Вероятность осложнений уменьшается и жизнь может быть продлена при использовании:

• аспирина;

• (3-блокаторов в/в и per os;

• нитратов в/в в части случаев (преимущественно при передних ИМ);

• ингибиторов АПФ в случаях с неблагоприятным прогнозом;

• липид-снижающей терапии.

Для уточнения прогноза больных применяют:

• динамический контроль липидного состава крови;

• ЭхоКГ-исследование функции левого желудочка, нагрузочные пробы на тредмиле;

• контроль АД.

Описанное в этой главе предполагает, что мужчины и женщины лечатся одинаково. Кроме того, в соответствующих случаях женщинам следует рекомендовать заместительную гормональную терапию, так как это может снизить вероятность последующих сердечно-сосудистых осложнений на 50%(27).