Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 29

Профилактика предпочтительнее лечения

ТЛТ или экстренная ЧТКА, проведенные в острый период ИМ, не только спасают ишемизированный миокард и уменьшают объем поражения желудочка, но за счет этого снижают риск развития аритмий в течение последующего года. Хотя восстановление кровотока обусловливает более мозаичный характер некроза в очаге поражения, это, против ожидания, не увеличивает риска развития аритмий по механизму re-entry в позднем постинфарктном периоде(7). Тем не менее даже широкое распространение ТЛТ не снимает проблемы поздних постинфарктных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти. Это объясняется рядом факторов, например, запаздыванием ТЛТ, ее неэффективностью у части больных, суммацией последствий от нескольких менее крупных инфарктов.

69

Глава 7

Оценка риска при неэффективной профилактике

Современная медицина располагает широким выбором препаратов, которые могут влиять на прогноз больного, перенесшего ИМ Это и р-блокаторы, и ингибиторы АПФ, и аспирин, и антикоагулянты, и препараты, снижающие уровень липидов, и амиодарон и пр. Кроме того, теоретически восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии может быть полезным даже тогда когда оно не обеспечивает ограничение размеров очага некроза! Еще одно важное дополнение: выживаемость больных с высоким риском желудочковых аритмии может быть значительно увеличена за счет профилактической имплантации дефибриллятора.

Хотя по этому вопросу опубликовано много работ, нередко противоречивых, ситуация представляется достаточно определенной (табл. 1). Задача врача распознать больного с высоким риском развития какого-то осложнения и выработать соответствующую программу его предупреждения (см. рисунок, табл. 2). Не у всех больных удается получить желаемый эффект, а усложняющиеся схемы лечения иногда приводят к нежелательным результатам. Широко распространенная практика необоснованной полипрагмазии не только не оправдана с финансовой точки зрения, но и небезопасна для больного. Поэтому необходимы индивидуальная оценка больного и адекватный подбор лечения в каждом конкретном случае.

Таблица 1. Причины смерти в позднем постинфарктном периоде

• Желудочковая тахикардия/ФЖ

• Прогрессирующая сердечная недостаточность

• Повторный ИМ

Рисунок. Оценка риска у больных, перенесших ИМ.

Уточнение характера

предполагаемого

осложнения

Способ его предотвращения или уменьшение опасности последствий

70

Наиболее частые причины смерти больных q первые 2 года после ИМ

Прогрессирующая левожелудочковая недостаточность

Если прогноз в остром периоде ИМ в основном определяется нарушениями ритма сердца, а именно, первичной ФЖ и брадиаритмиями, в последующем основную роль играет степень поражения функции ЛЖ. Ничто, кроме трансплантации сердца, не может [иквидировать повреждение сердца, появившееся вследствие ИМ. Чоэтому упор делается на ранние вмешательства, обеспечивающие восстановление коронарной перфузии и предохраняющие ишемитрованный миокард. Таким образом, основное направление борьзы с тяжелым нарушением функции левого желудочка после ИМ его профилактика. Это может быть достигнуто при условии быстрого восстановления кровотока по окклюзированной артерии. Время покажет, в какой степени экстренная ЧТКА сможет заменить ТЛТ. Цель фармакологического или механического способа восстановления кровотока одна и та же.

Феномен реперфузионного повреждения миокарда, обусловленный влиянием свободных радикалов, в будущем может привести к использованию нейтрализующих их веществ как важной составляющей ТЛТ. Пока вещества, которые могли бы эффективно выполнять эту функцию, не найдены.

Прогрессирующее ухудшение функции ЛЖ у перенесших ИМ может быть связано с неблагоприятно протекающими процессами ремоделирования(8). Термин "растяжение инфарцированного участка" применяют для описания прогрессирующего растяжения и выбухания постинфарктного рубца как следствие ослабления этого участка. Этот процесс может привести к образованию аневризмы | сердца, выбухающей в период систолы. На этот процесс оказывают