Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 32

Небольшое количество исследований было посвящено сравнительной оценке разных тестов, направленных на определение риска аритмических осложнений, у одних и тех же больных после ИМ. Одно из таких исследований, проведенное Richards и соавт., показало, что программная электростимуляция желудочков может быть оправданной для уточнения риска аритмий у больных с ФВ менее 40%(21). Около трети больных, по данным этой работы, имели ФВ < 40% и ни один тест, использованный вместо или в дополнение к определению величины ФВ, не повысил ее чувствительность как теста для отбора больных, которым показано электрофизиологическое исследование. У каждого пятого больного с ФВ < 40% с помощью программной стимуляции удавалось индуцировать пароксизм устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии. Используя комбинацию этих двух тестов, можно реально выявить 6% из перенесших ИМ, у которых особенно высок риск аритмических осложнений и внезапной смерти(19,21). Никакая другая комбинация диагностических тестов не обеспечивает большей предсказующей точности риска этих осложнений. Более того, ни один тест или комбинация тестов, не включающая в себя программную стимуляцию желудочков, не позволяет добиться такой же предсказующей точности, которая может быть получена с ее помощью.

Однако, Richards и соавт. не изучали вариабельность частоты сердечных сокращений, чувствительность барорефлекса или содер75

Таблица 3. Тесты электрической стабильности желудочков: нормальные и патологические значения

• Сигнал-усредненная ЭКГ

Тест на наличие поздних потенциалов положителен при наличии двух из нижеперечисленных признаков:

Общая длительность QRS > 120 мин

Средняя амплитуда конечных 40 м-сек < 25 мВ

Длительность после амплитуды < 40 мв > 40 м-сек

• Дисперсия интервала QT ЭКГ

Норма: QTcD < 80 м-сек. Патология: QTcD > 100 м-сек

• Вариабельности частоты сердцебиения

SDNN : норма > 100 м-сек; патология < 50 м-сек SDANN : норма > 100 м-сек; патология < 100 м-сек rMSSD : норма > 25 м-сек; патология < 17 м-сек индекс HRV : норма > 25 м-сек; патология < 25 м-сек

• Программная электростимуляция желудочков

Патология: устойчивая мономорфная ЖТ

длительность цикла > 230 м-сек, длительность пароксизма > 10 сек Норма: не удается индуцировать аритмию длительностью > 10 сек ФЖ и трепетание желудочков (длительность цикла < 230 м-сек)

Таблица 4. Тесты электрической стабильности желудочков у перенесших ИМ Субстрат аритмии + триггерный механизм аритмии = аритмический приступ

жание мозгового натрийуретического пептида. Имеют ли эти тесты какое-то преимущество перед исследованием величины ФБ для отбора лиц, нуждающихся в программной стимуляции желудочков, остается неясным. Независимо от используемых тестов 25-33% всех перенесших ИМ составляют в соответствии с показателями этих тестов группу повышенного риска аритмии(19). Если бы профилактическое лечение было недорогим и легко осуществимым, его следовало бы использовать у этой большой группы больных. Однако, представляется маловероятным, чтобы медикаментозное лечение само по себе сняло риск развития аритмии у лиц, у которых уже был хотя бы один ее эпизод. Такие же разочаровывающие результаты дает медикаментозная профилактика желудочковой тахикардии у переживших один ее пароксизм. Из этого вытекает необходимость в повышении специфичности и предсказующей точности диагностических тестов для выделения из этих 25—33% группы с особенно высоким риском. По современным представлениям, этим требованиям в наиболее полной мере отвечает программная стимуляция желудочков(21). Больных, у которых во время электрофизиологического исследования удается индуцировать устойчивый пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии, следует лечить так, как будто бы у них уже был спонтанный пароксизм. В первую очередь следует апробировать медикаментозное лечение (соталолом или амиодароном). Если с помощью лекарств не удается предотвратить развитие пароксизмов или существенно снизить частоту желудочковых сокращений, следует обсудить возможность имплантации дефибриллятора с профилактической целью или разрушить субстрат развития аритмий хирургическим путем с использованием чрескожно введенного катетера.