Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 12

т finHiia. 1- Противопоказания к тромболитической терапии (продумайте возможность проведения ЧТКА)

Абсолютные

• Предполагаемое расслоение аорты

• Кровотечение (активное)

• Предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт

Существенные

• Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы в течение 2 предыдущих недель

• Повреждение головы или нарушение мозгового кровообращения в течение предыдущих 2 мес'

• Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение в пределах 2 предыдущих недель

• Тяжелое маточное кровотечение

Менее существенные

• Нарушение мозгового кровообращения с остаточными явлениями ( < 3 мес)

• Возможная беременность

• Лечение антикоагулянтами, наличие геморрагического диатеза

• Возможная аллергическая реакция на препараты, которые предполагается использовать

• Неконтролируемое систолическое АД > 180 мм рт. ст.

• Геморрагическая диабетическая ретинопатия

• Язвенная болезнь в стадии обострения (наличие характерной клинической картины, несмотря на проводимое лечение)

• Продолжительные реанимационные мероприятия ( > 10 мин)

• Острый панкреатит

• Варикозное расширение вен пищевода.

• Тяжелое поражение печени ' Даже при полном восстановлении функций.

тальность к 30-му дню: 6,3%; для стрептокиназы эта цифра составляет 7,2%. При использовании стрептокиназы немного реже развивались геморрагические инсульты (0,54 и 0,72% соответственно). Проходимость по окклюзированной артерии восстанавливалась к 90-й минуте у 81 % получавших ТАП и у 60% - стрептокиназу. К 180-й минуте 76 и 74% соответственно (табл. 2): таким обра35

Таблица 2. Стрептокиназа и тканевой активатор плазминогена

	----- •——"•	rinv^i ^ria
	Сравнительные,	инные	————————-—.
	Стрептокиназа	ТАЛ	Статистическая значимость
Летальность Инсульты Проходимость сосуда к 90-и минуте Проходимость сосуда к 180-й минуте	7, 2% 0, 54% 60% 74%	6,3% 0,72% 81% 76%	р = 0,001 р = 0,03 р < 0,001 недостоверно

зом, при использовании ускоренного режима введения ТАП реканализация наступает быстрее.

Основные преимущества ТАП выявляются:

• у более молодых больных (< 75 лет) - меньше инсультов;

• при больших передних инфарктах — выше риск, более быстрое восстановление проходимости сосуда;

• при использовании в первые 4 часа заболевания — более быстрое восстановление проходимости сосуда;

• у ранее получавших стрептокиназу - образование антител;

• при систолическом АД < 140 мм рт. ст. — меньше инсультов. Стрептокиназа предпочтительней:

• у пожилых — меньше инсультов;

• при артериальной гипертензии - меньше инсультов;

• при начале лечения позднее 4 часов от начала приступа преимущества более быстрого восстановления перфузии, обусловливаемого ТАП, менее очевидны;

• небольшие нижние инфаркты - невысокий общий риск. Рекомендации

1. Действуйте незамедлительно.

2. Стоимость лечения не должна быть фактором, определяющим выбор медицинской тактики.

3. При использовании ТАП в течение 24 часов следует вводить гепарин, при лечении стрептокиназой — нет.

4. Возраст < 75 лет, нормальное АД, передний инфаркт - преимущество за ТАП в течение первых 4 часов болезни.

5. ТАП, если Стрептокиназа (или анистреплаза) вводились больным в течение предыдущих 12 месяцев.

6. Если ТЛТ противопоказана, подумай о возможности ЧТКА.

7. Не забудь про аспирин.

Осложнения

Аллергия на стрептокиназу.

Ее не удается предотвратить гидрокортизоном. Анафилактическую реакцию следует лечить в/в введением адреналина (10 мл в разведении 1:10 000, что составляет 1 мг), 200 мг гидрокортизона и Ю мг хлорфенирамина. В менее тяжелых случаях вводят хлорфенирамин и при необходимости перорально стероиды.

Кровотечения.

В случае серьезных геморрагий вводят 2 единицы свежезамороженной плазмы и 10 мг/кг веса транексамовой кислоты в виде медленной в/в инфузии после прекращения ТЛТ.