Выраженность расширения левого желудочка после ИМ во многом определяет прогноз: чем больше желудочек, тем хуже прогноз(17). Если первоначальные исследования эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в основном были посвящены лечению застойной сердечной недостаточности, в последнее время большинство публикаций связано с их применением после ИМ. Рабочая гипотеза очевидна: если прогноз зависит от наличия и выраженности дисфункции левого желудочка, значит лекарство, направленное на уменьшение дисфункции левого желудочка и улучшение прогноза в других случаях снижения пропульсивной функции сердца, должно быть полезным и после ИМ. Эти предпосылки послужили основанием для организации больших, хорошо спланированных клинических испытаний ингибиторов АПФ у перенесших ИМ и имеющих сердечную недостаточность, для предотвращения сердечной недостаточности при наличии дисфункции левого желудочка, протекающей без очевидной клинической симптоматики, и, наконец, как общий подход ко всем больным ИМ через 24-48 часов после начала заболевания. Первые два протокола включают больных "с высоким риском", последний — всех заболевших. Бессимптомная дисфункция левого желудочка
Основное исследование в этой области — SAVE (the Survival and Ventricular Enlargement) выживаемость и увеличение (левого желудочка), в котором сравнивались группы перенесших ИМ с нарушением сократительной функции левого желудочка (фракция выброса < 40%), но без клинических проявлений сердечной недостаточности, лечившихся каптоприлом или плацебо(18).
2231 больной был рандомизирован на 3-16-й день (в среднем на 11-й) после начала болезни. У большинства, получавших каптоприл, подобранная доза составила по 50 мг х три раза в сутки. В леченой группе общая смертность была ниже на 19%, смертность от сердечно-сосудистых причин на 21%, частота случаев с сердечной недостаточностью, требовавшей лечения в условиях стациона-
44
па - на 22% и повторных ИМ на 25%. Побочные эффекты наблюдались редко, основной из них - кашель.
Благоприятный эффект лечения прослеживался в течение более 4 лет. Данные исследования SAVE свидетельствуют, что при таком лечении каждый год на 1000 леченых удается предотвратить 12 летальных исходов. Лечение всех заболевших
Такой подход был использован в исследованиях GISSI-3(19) (лечение лизиноприлом), IS1S-4 (каптоприл)(15) и SMILE (зофеноприл)(20). Пероральная терапия у пациентов с нормальным уровнем АД (в исследовании SMILE — только больные с передним ИМ) начиналась в течение 24—48 часов от начала заболевания и продолжалась 6 недель в исследованиях GISSI-3 и SMILE и 4 недели - в IS1S-4.
В SMILE включались больные с более высоким риском, возможно, поэтому результаты лечения были наилучшими: за этот период частота смертельных исходов и случаев с тяжелой сердечной недостаточностью снизились на 34 и 25% соответственно, причем риск смерти и концу года был на 29% ниже.
В GISSI-3 и IS1S-4, несмотря на включение значительной части случаев с относительно низким риском, тоже отмечен достоверный благоприятный эффект, который выражался в 8 предотвращенных смертельных исходах для лизиноприла и 5 — для каптоприла на 1000 больных, леченых в течение 1 года.
В SMILE включали больных с более высоким риском и в ранние сроки, исходя из предположения, что более раннее, чем в SAVE начало лечения может принести дополнительные преимущества. Наличие сердечной недостаточности
В исследовании AIRE пациенты с выраженной сердечной недостаточностью лечились рамиприлом с хорошим эффектом: риск летального исхода снизился на 27%. Это соответствует предотвращению 40 смертельных исходов при лечении 1000 больных в течение 1 года. Время начала лечения
Очень раннее начало лечения ингибиторами АПФ повышает риск артериальной гипотензии, особенно на фоне ТЛТ стрептокиназой. Принимая во внимание, что в течение первых суток заболевания дилатация сердца минимальна, представляется оправданным отложить начало лечения на 24-48 часов. При этом
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.