Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 17

45

существенно меньше вероятность развития артериальной гипотензии, а эффективность профилактики нарушения функции сердца не снижается. Рекомендации

Очевидно, что теоретические предпосылки использования ингибиторов АПФ после ИМ находят свое подтверждение в клинике. Можно использовать два подхода:

1. Стратегия лечения больных с относительно высоким риском неблагоприятного исхода. В эту группу включают лиц с сердечной недостаточностью или эхокардиографическими признаками значительного нарушения функции левого желудочка (с фракцией выброса < 40%). Исследование AIRE(2) показало, что простое клиническое обследование больного — эффективный метод отбора лиц с сердечной недостаточностью, а исследование TRACE(22) продемонстрировало эффективность обычной эхокардиографии.

2. Стратегия лечения всех заболевших, при которой его получают больные как с высоким, так и относительно малым риском неблагоприятного исхода. Этот подход обеспечивает гарантированное включение всех больных с высоким риском, даже если оценка функции левого желудочка затруднительна. Через 6 недель можно уточнить функциональное состояние сердца и, если оно неудовлетворительно, продолжить терапию ингибиторами АПФ (рис. 2).

Чтобы получить наибольший благоприятный эффект, следует придерживаться первого варианта. Если этот подход не может быть реализован из-за отсутствия соответствующих условий, следует придерживаться второго варианта - применять ингибиторы АПФ у всех заболевших. Оба подхода оказываются экономически оправданными только при условии, что через 4—6 недель будет уточнено функциональное состояние левого желудочка и на основании этих данных будут отобраны лица, не нуждающиеся в продолжении лечения ингибиторами АПФ. Дозировка

Ориентировочная доза для каптоприла 150 мг, трандолоприла 1—4 мг, рамиприла 10 мг и лизиноприла 10 мг в сутки.'

Лекарства, снижающие уровень липидов

Исследование 4S(23) показало, что симвастатин (Zocor) у больных с уровнем холестерина 5,5—8 ммоль/л снижает общую смерт46

ность за 5-летний период на 30%, а смертность от сердечно-сосудистых причин на 42%.

Уровень холестерина после ИМ снижается и вновь возвращается к исходному через 3 месяца. Уровень холестерина в первые 24 часа (т.е. при поступлении) может служить ориентиром. Если уровень холестерина в ранний постинфарктный период превышает 5,5 ммоль/л, можно предполагать, что перед приступом он был слишком высок. Необходимо назначить соответствующую диету и лекарственную терапию, чтобы общий уровень холестерина не превышал 5,2 ммоль/л при оптимальном уровне липопротеинов низкой плотности 2,5 ммоль/л.²

Статины - препараты выбора, если уровень триглицеридов не превышает 3,0 ммоль/л. При гипертриглицеридемии более эффективны фибраты (например, безафибрат моно 400 мг, фенофибрат микро - 200 мг в сутки). Нередко необходима комбинированная терапия; в этих случаях полезно проконсультироваться с липидологом. Больные, которые к моменту госпитализации уже получали гиполипидемическую терапию, должны ее продолжать. Антагонисты кальция

Применение антагонистов кальция не улучшает прогноза после ИМ за исключением верапамила при хорошей функции левого желудочка(24) и дильтиазема при ИМ без зубца 0(25). Лечение антагонистами кальция вместо лечения (3-блокаторами в качестве стандартной терапии у перенесших ИМ встречается поразительно часто и с научной точки зрения малообоснованно. Верапамил (360 мг в сутки) можно рекомендовать в случаях, когда применение Ь-блокаторов противопоказано или когда они вызывают серьезные побочные эффекты, не позволяющие продолжать их использование.

Общие советы

Прекращение курения может снизить смертность на 50%. Следует рекомендовать диету с ограничением насыщенных

' Дозы ингибиторов АПФ представляются завышенными, особенно для каптоприла, и если речь идет о первоначальной дозировке, которая, например, для каптоприла обычно не должна превышать 6-12,5 мг (опасность артериальной гипотензии!). И в последующем после относительной стабилизации гемодинамики поддерживающие дозы обычно ниже указанных (прим. ред.).