Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 22

Это осложнение наблюдается как при нижнем, так и переднем ИМ. В первом случае дефект локализуется обычно в базальном, а во втором - в апикальном участке. Развернутая картина отека легких необязательно сопровождает это осложнение в отличие от случаев разреза сосочковой мышцы. Обычно выслушивается грубый пансистолический шум, часто сопровождающийся соответствующими пальпаторными ощущениями. Больные могут испытывать облегчение в полусидячем положении; закономерно отмечается артериальная гипотензия. Прогноз без хирургического вмешательства плохой особенно среди лиц, у которых развивается шок. Оптимальны результаты хирургического вмешательства в первые 48 часов после развития осложнения. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. После этого оперативное вмешательство следует произвести безотлагательно.

Наружный разрыв стенки ЛЖ

Это — раннее осложнение, обычно развивающееся в первые 5 дней болезни. Летальный исход наступает настолько быстро, что не оставляет надежд на лечебное вмешательство. Наиболее харак57

терные клинические проявления — электромеханическая диссоциация перед потерей сознания, обусловленная тампонадой сердца, ц быстрая смерть. В очень редких случаях удается провести экстренный перикардиоцентез с надеждой на безотлагательное хирургическое вмешательство. Существенно, что прогноз на длительное выживание у тех немногих, которым это удается осуществить, неожиданно благоприятен, так как в основе часто лежит относительно небольшой ИМ вследствие однососудистого поражения.

Внутривенное введение р-блокаторов может существенно снизить вероятность внешнего разрыва(9).

Электрические осложнения

Транзиторные доброкачественные аритмии, в основном желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, — обычное явление в ранней фазе ИМ и обычно не требуют лечения. Прогноз ухудшается, если они часты, а морфология комплекса QRS неодинакова. Тем не менее, хотя попытки применения антиаритмиков могут быть формально успешными, такое лечение в долговременной перспективе ухудшает прогноз и его следует избегать.(Ю) Более устойчивые аритмии, к счастью, встречаются значительно реже. Сводка по лечению тахиаритмий при ИМ представлена в табл. 1.

Наджелудочковые аритмии

Наджелудочковые аритмии чаще появляются при повышении давления в левом предсердии вследствие дисфункции левого желудочка. Чаще всего это мерцание предсердий, затем трепетание предсердий и тахиаритмий, в основе которых лежит механизм повторного входа. Влияние аритмии на гемодинамику и вероятность усугубления ишемии миокарда во многом зависит от частоты сокращений желудочков. Если она высока и имеются признаки декомпенсации кровообращения, метод выбора — кардиоверсия.

Если клиническая ситуация стабильна, следует понаблюдать за больным. Восстановление синусового ритма с помощью в/в введения амиодарона бывает успешным приблизительно в 85% случаев недавно развившегося мерцания предсердий и обычно хорошо переносится больными, в том числе и имеющими признаки декомпенсации кровообращения. Если не удается восстановить синусовый ритм, частоту желудочковых сокращений можно контролиро-