ишемизированного миокарда необходима реваскуляризация или подбор адекватной противоишемической терапии. У больных с ИМ без зубца Q часто имеет место спонтанное восстановление кровотока по окклюзированной артерии. Неровности просвета артерии в области имевшего место окклюзирующего тромба создают благоприятную основу для повторных ишемических приступов. Для диагностики стенокардии можно использовать тесты с физической нагрузкой в комбинации (или без нее) с радионуклидным или ультразвуковым исследованием сердца. Повторные инфаркты и нестабильная стенокардия могут развиться в любое время после перенесенного ИМ, но чаще появляются в течение нескольких ближайших месяцев. Развитие постинфарктной стенокардии настоятельно требует более детальной оценки ситуации, включая коронарную ангиографию. Препараты первого ряда для лечения нестабильной стенокардии — аспирин, гепарин и р-блокаторы(1). Для оценки больных со стабильной стенокардией используют нагрузочные пробы и коронарную ангиографию. Что является предпочтительным - медикаментозная терапия или радикальное вмешательство — остается предметом дискуссии.
Застойная сердечная недостаточность
Левожелудочковая недостаточность может развиться одновременно с инфарктом, но нередко появляется через несколько дней после приступа. Сердечная недостаточность, развивающаяся в первые сутки ИМ, часто обусловлена нарушением диастолической функции и может протекать с нормальной фракцией выброса. При ИМ, когда утрачивается значительная масса сократительного миокарда, нарушение систолической функции нередко развивается лишь несколько дней спустя. Первым ее проявлением может быть набухлость вен шеи и застой в легких. При физикальном исследовании может определяться ритм галопа, обусловленный появлением III тона, и увеличение печени. Если это происходит в ранний постинфарктный период, в основе обычно лежит утрата значительной части миокарда или появление митральной регургитации, или оба эти фактора. Митральная регургитация может быть следствием утраты значительной массы миокарда и/или дилатации желудочка. Сама папиллярная мышца может быть ишемизирована, ее функция в силу этого нарушена, что и обусловливает появление недостаточности митрального клапана. Кроме того, в патогенезе митральной недостаточности может играть роль и повреждение хорд митрального клапана при боковой или нижней локализации ИМ.
Застойную недостаточность надо диагностировать и лечить.(2) Нарушение функции ЛЖ в первые часы ИМ часто требует оценки коронарной анатомии для решения вопроса о возможности и целесообразности реваскуляризации с помощью ЧТКА или АКШ. Появление левожелудочковой декомпенсации через 2-3 дня после приступа предполагает ее коррекцию с помощью ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов и диуретиков. Применение ингибиторов АПФ у больных с ФВ < 40% может предупреждать повторное появление признаков декомпенсации кровообращения и снизить летальность в постинфарктном периоде(3,4). Появление ритма галопа и новых шумов в сердце требует безотлагательного вмешательства. Нередко функциональную митральную регургитацию удается скорригировать медикаментозной терапией. Если же в ее основе лежат серьезные морфологические нарушения (разрыв или инфаркт сосочковой мышцы), следует обсудить возможность проведения неотложной ангиографии и целесообразность хирургического вмешательства. Важную информацию о функции и анатомической целостности митрального клапана может дать ультразвуковое исследование сердца.
Поздняя летальность и внезапная смерть
Летальные исходы у перенесших ИМ - обычно следствие повторных ишемических приступов. Они часто протекают с клиникой повторного инфаркта, сопровождаясь ангинозным приступом и затруднением дыхания. К сожалению, первым и единственным проявлением этого состояния может быть внезапная остановка сердца. Так умирает около 50% из перенесших ИМ. Это обычно наблюдается у лиц с выраженным нарушением функции ЛЖ и нередко с частой желудочковой экстрасистолией. Обнаружение желудочковой экстрасистолии увеличивает вероятность летального исхода в том числе и внезапного.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.