Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 4

Патоморфологические исследования показали существование двух вариантов разрыва сердца. В одном из них разрыв наступает в первые 24 часа заболевания, когда еще не наблюдается растяжения области инфаркта или изменений формы желудочка и когда сам некроз трудно распознать на аутопсии. Разрыв щелевидной формы развивается на границе между некротизированным и живым миокардом. Этот разрыв, по-видимому, происходит в силу напряжения, развивающегося в пограничной зоне между сокращающимися и несокращающимися участками миокарда. Второй вариант разрыва наблюдается значительно позднее и является осложнением растяжения области инфаркта. Разрывы межжелудочковой перегородки обычно происходят по последнему варианту. В отличие от наружных разрывов и разрывов межжелудочковой перегородки разрыв папиллярной мышцы обусловлен некрозом области ее основания и не обязательно происходит на фоне обширного или истинно трансмурального поражения. Разрыв передне-латеральной папиллярной мышцы происходит обычно вследствие окклюзии огибающей артерии или артерии тупого края; задне-медиальной — при тромбозе правой коронарной артерии. Постинфарктный склероз папиллярной мышцы (без ее разрыва) может привести к ее растяжению и развитию митральной регургитации. Это своеобразная локальная форма ремоделирования.

Развитие аневризмы

Большинство аневризм левого желудочка — отдаленные последствия растяжения области инфаркта. Малая часть аневризм имеет другой патогенез и образует узкий перешеек, открывающийся в большой тонкостенный мешок. Это так называемые ложные аневризмы, наружная стенка которых образована листком перикарда. Они наблюдаются у редких счастливцев, которым удается пережить разрыв миокарда с локальной гематомой полости перикарда. В аневризмах обоих типов могут образовываться (но не всегда) пристеночные тромбы, а их стенки нередко кальцифицируются.

12

Глава 2

Эпидемиология и факторы риска

Philip Adams

ИМ - одно из наиболее частых проявлений коронарной болезни и в то же время одна из наиболее частых причин смерти в развитых странах. Кроме этого, коронарная болезнь может проявляться в форме внезапной (сердечной) смерти, стабильной или нестабильной стенокардии. В одном из каждых шести случаев внезапная смерть - первое и единственное проявление коронарной болезни. В настоящее время около 76 000 женщин и 90 000 мужчин ежегодно умирает в Великобритании от коронарной болезни(1—3) (рис. 1), и примерно в половине этих случаев диагностируется ИМ. В США в 1990 г. зарегистрировано 489 171 случай смерти от коронарной болезни (236 574 женщины и 252 597 мужчин(4)), что составило около 45% всех смертей. Коронарная болезнь — важнейшая причина общей смертности в большинстве стран Западной Европы, в еще большей степени — в Восточной Европе. Все чаще она наблюдается и в развивающихся странах.

Долговременные тенденции

В течение последних четырех десятилетий во многих странах наблюдается снижение смертности от коронарной болезни. Например, в США частота смертельных исходов от всех проявлений ишемической болезни сердца снизилась среди черного и белого населения как среди мужчин, так и среди женщин(4) (рис. 2). В США также наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ИМ как У мужчин, так и у женщин(5). Аналогичное снижение отмечено в большинстве стран Западной Европы, включая Англию и Уэльс, хотя здесь оно произошло с некоторой задержкой (рис. 3).

Из табл. 1 видно снижение частоты ИМ в некоторых странах Для мужчин в возрасте 35—74 года за период 1979-1989 гг.; эта тенденция отмечается даже в тех странах (например, в Японии). где и первоначальная заболеваемость была относительно низкой.

Эти изменения явились следствием ряда факторов, включая новые методы лечения. Тем не менее наиболее существенен вклад изменений со стороны факторов риска. Например, в Финляндии

13

Рис. 1. Основные причины смерти среди пожилых мужчин и женщин в Великобритании в 1992 г.

14

Количество смертей на 100 000

I UM

Рис. 2. Частота смертей на 100 000 населения (стандартизованная по возрасту) от ишемической болезни сердца в зависимости от пола (перепечатано из № 4 с разрешения).