Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 11

• Диаморфин следует вводить внутривенно (в/в) 5 мг за 2—3 мин, добавляя по 2,5 мг каждые 10 мин до исчезновения боли. Морфин в дозе 10 мг вводится в/в в течение 2-3 мин; при необходимости эту дозу можно ввести повторно через 10 мин.

• На догоспитальном этапе, а также у пожилых пациентов и страдающих хроническими легочными заболеваниями рекомендуется начинать с половинной дозы и с особой осторожностью увеличивать ее (помните: налоксон (0,4 мг в/в) снимает угнетение дыхания, обусловленное опиатами).

• Для профилактики рвоты в/в вводится 50 мг циклизина или 10-20 мг метоклопрамида. Использование циклизина предпочтительно за исключением случаев левожелудочковой недостаточности и шока, когда циклизин может неблагоприятно влиять на артериальную вазоконстрикцию(1). Обычно бывает достаточно однократного введения этой дозы.

Стандартное специфическое лечение

Залог успешного лечения ИМ — как можно более быстрое восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии, задержка на каждый час приводит к потере одной жизни дополнительно на каждые 100 больных, леченных с помощью тромболитиков или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА)(2,3). Аспирин

Аспирин способствует уменьшению тромбоза и удлиняет время кровотечения. Максимальный эффект на функцию пластинок развивается очень быстро после первоначальной дозы 300 мг (разжевывается или разгрызается) и стабильно поддерживается ежедневным приемом 75 мг. По данным исследования ISIS-2, аспирин снижает 35-дневную летальность на 23%, а в комбинации со стрептокиназой - на 42%(4).

Аспирин противопоказан при язвенной болезни в периоде обострения, в случаях бронхиальной астмы, провоцируемой этим препаратом, а также при его непереносимости. Диспепсия не является противопоказанием, но представляется оправданным в течение первой недели параллельно назначить омепразол или ранитидин.

Длительное применение аспирина в суточной дозе 75 мг снижает риск смерти от сосудистых причин, мозгового инсульта и по-

33

вторного ИМ на 25% и поэтому рекомендуется на неопределенно продолжительное время. Тромболизис

Чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по артерии, окклюзия которой вызвала развитие инфаркта миокарда тем больше шансов сохранить функциональную способность левого желудочка и снизить летальность. Поскольку время является определяющим фактором эффективности лечения, желательно, чтобы промежуток от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии не превышал 30 мин.

На самом деле задержка на догоспитальном этапе в среднем составляет 2-5 час, а госпитальная задержка — 1,5 часа; поэтому процесс принятия решения должен быть быстрым(5).

Тромболитическая терапия (ТЛТ) дает особенно хороший результат у пожилых, при передних инфарктах, а также когда ее начинают достаточно рано: если лечение начато в течение первых 12 часов после приступа, удается спасти 20—30 жизней на 1000 леченых(З).

При отсутствии противопоказаний (табл. 1), ТЛТ следует проводить всем в первые 12 часов болезни, а после этого срока — лицам с наиболее неблагоприятным прогнозом, у которых можно ожидать наибольшей пользы (старше 75 лет, в случаях обширного поражения, продолжающихся ангинозных болей, артериальной гипотензии). В этих случаях можно рассчитывать на статистически недостоверное спасение 10 жизней на 1000 леченых(б).

У больных с элевацией сегмента ST или с ЭКГ признаками блокады ножки ТЛТ оказывает положительный эффект независимо от возраста, пола, уровня АД и наличия ИМ в анамнезе. ТЛТ не показана, если элевация сегментов ST отсутствует и ЭКГ изменения представлены только депрессией ST или отсутствуют вообще. Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., вначале надо добиться его снижения предпочтительно с помощью в/в введения атенолола или лабеталола. Какой тромболитик?

Все препараты — стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа и тканевой активатор плазминогена (t-PA) эффективны. Их следует применять вместе с аспирином. Введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) в ускоренном режиме (вместе с гепарином в/в), по данным исследования GUSTO(7), дает наименьшую ле34