Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 23

Таблица 1. Неотложное лечение тахиаритмий при ИМ

вать с помощью дигоксина, однако предпочтительно для этих це. лей использовать р-блокаторы или'блокаторы кальциевых каналов обладающие брадикардическим действием. Во избежание тромбов эмболических осложнений следует начать лечение гепарином и варфарином. Постоянные наджелудочковые аритмии свидетельствуют о худшем прогнозе, так как в основе своей обычно имеют нарушение функции ЛЖ. Для оценки функции ЛЖ и уточнения перспектив поддержания синусового ритма рекомендуется проведение эхокардиографии.

Желудочковые аритмии

Фибрилляция желудочков

По-видимому, фибрилляция желудочков (ФЖ) - причина половины всех летальных исходов на догоспитальном этапе. В более поздние сроки она отмечается приблизительно у 7% больных. Если ФЖ возникает вскоре после развития ИМ и немедленно производится кардиоверсия, прогноз относительно жизни остается хорошим. ФЖ, наступившая позднее 48 часов, имеет тенденцию к повторению; прогноз ухудшается. Первостепенное внимание следует уделить коррекции сопутствующей дисфункции ЛЖ, а также содержанию калия и магния в крови. Антиаритмическая терапия показана только в случае возникновения поздней ФЖ; препаратом выбора является амиодарон. Тем не менее необходимость в длительной антиаритмической терапии должна быть обоснована в каждом конкретном случае с учетом возможных побочных эффектов. Желудочковая тахикардия

Провоцирующие моменты и лечение желудочковой тахикардии (ЖТ), протекающей с высокой частотой сердечных сокращений, на фоне которой, как правило, не пальпируется пульс на периферических артериях, такие же как и при ФЖ. Исключение составляет лишь ЖТ с полиморфными комплексами QRS (ЖТ типа "пируэт"). Несмотря на то что при этом типе ЖТ обычно наблюдается удлинение интервала QT, при ишемии миокарда она может развиваться и на фоне нормального QT. Лечение — немедленная электрическая кардиоверсия. Затем, если нет нарушений биохимического состава крови, которые могли бы выступать в качестве провоцирующего момента, наиболее эффективное лечение — в/в введение сульфата магния. Сульфат магния является безопасным и

60

эффективным методом медикаментозного лечения в дополнение к амиодарону при повторяющейся ФЖ и ЖТ. Лечение амиодароном в случаях ЖТ типа "пируэт", протекающих без удлинения QT, часто тоже дает хороший результат.

При хорошем исходном функциональном состоянии ЛЖ больной может удовлетворительно переносить приступ ЖТ и это позволяет использовать альтернативные методы лечения. Так, болюсное введение лидокаина или соталола(П) может оказать хороший эффект. Тем не менее, если синусовый ритм не удалось восстановить, не следует откладывать проведение электрической кардиоверсии (на фоне седативных средств или общей анестезии).

Иногда за ЖТ принимают ускоренный идиовентрикулярный ритм. Обычно это реперфузионное нарушение ритма, которое редко требует специального лечения. Однако, в отдельных случаях он может переходить в ЖТ. Брадикардия

Сам факт синусовой брадикардии у больного острым ИМ не свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, однако может быть предвестником развития предсердно-желудочковой (п-ж) блокады. Предполагается, что в основе ее лежит повышение активности блуждающего нерва; она чаще встречается при нижних ИМ. При этом п-ж блокада развивается постепенно, а частота желудочковых сокращений относительно высока. Если на этом фоне снижается артериальное давление, лечение начинают с в/в введения 1 мг атропина сульфата; при необходимости введение можно повторить до максимальной дозы 3 мг. Меньшие дозы могут дать парадоксальный эффект: усугубить брадикардию. В случае неэффективности медикаментозной терапии или развития полной п-ж блокады с медленным ритмом желудочков прибегают к временной электростимуляции сердца.