Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 31

Использование ТЛТ и тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре больных с ИМ создали предпосылки к более частой выписке больных с резидуальной ишемией и сделали более актуальной проблему ее активного выявления. Если предполагается ограничиться однократным проведением нагрузочного теста, повидимому, наиболее информативно использование протокола пс Bruce через месяц после ИМ. Тем не менее следует инструктировать больного о необходимости немедленно информировать врачей в случае появления до проведения теста приступов, похожих на ангинозные.

Цель тестирования с физической нагрузкой — отобрать больных для проведения КАГ с целью уточнения последующей медицинской тактики. Если у больного еще до выписки из стационар;

развивается ранняя постинфарктная стенокардия или признак! ишемии миокарда появляются при тестировании по протоколу Bruci ранее 6-й минуты, необходимо провести КАГ для выбора опти мального варианта реваскуляризации. Возраст больного не следуе рассматривать как абсолютное противопоказание, хотя общее со

73 стояние и сопутствующие заболевания должны учитываться при определении показании к этим диагностическим процедурам.

Оценка резидуальной ишемии миокарда очень существенна для профилактики повторных ИМ в течение первого года заболевания. Более длительная программа профилактики повторных инфарктов включает индентификацию и воздействие на факторы риска прогрессирования атеросклероза. В этом контексте необходимость в терапии, направленной на коррекцию липидного обмена, не вызывает сомнений(16). Кроме того, острый ИМ создает предпосылки для пересмотра поддерживающей антиангинальной терапии у данного больного.

Внезапная смерть и желудочковые тахиаритмии после ИМ

Желудочковые тахиаритмии — наиболее частая причина смерти в течение 1-го и 2-го года после ИМ.(17,18) Они развиваются не вследствие повторного ИМ и даже не как результат острой ишемии, а являются отголоском ранее перенесенного инфаркта. Риск, обусловленный желудочковыми аритмиями в этот период заболевания, отличается от связанного с прогрессирующей сердечной недостаточностью или повторным инфарцированием, так как смерть у этой категории больных наступает без предвестников на фоне клинически благоприятно протекающего периода реабилитации. Около 40% первых же аритмических приступов заканчивается фатально; поэтому так актуальна задача выявления больных с высоким риском такого осложнения^ 9).

Весьма высок риск развития поздних желудочковых аритмий у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, сохраняющейся несмотря на проводимую терапию. Маловероятно, что их прогноз может быть улучшен за счет антиаритмической терапии. И наоборот, у тех, кто перенес большой инфаркт, создающий предпосылки для развития аритмий по механизму re-entry, но гемодинамически хорошо компенсирован, антиаритмическое лечение может быть эффективным. Идентификация таких больных должна влиять на стратегию лечения(20). Характер профилактического вмешательства зависит от специфичности и предсказующей точности диагностических тестов. Например, если требуется имплантация дефибриллятора или хирургическая катетерная аблация, требования к диагностической точности более высоки, чем к медикаментозной терапии.

74

В последние годы для разделения больных на группы "высокого" и "низкого" риска развития желудочковых аритмии в постинфарктном периоде используется определенный набор диагностических тестов (табл. 3). Эти тесты можно подразделить на две категории: а) для определения анатомического субстрата, который может служить базой для развития желудочковой тахикардии,(19,21,2) и б) для уточнения триггерного механизма, "запускающего" аритмию у предрасположенных к ней лиц (табл. 4). В дополнение к информации о риске аритмий некоторые тесты позволяют составить представление об общем риске летального исхода(26). Необходимо четко различать эти две конечные точки, так как уточнение степени риска оправдано с клинической точки зрения только в том случае, если оно указывает на предполагаемый механизм смерти и на подходы к ее профилактике. Определение риска само по себе — бесцельное и сомнительное с этической точки зрения занятие.