Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 21

Инфаркт правого желудочка

Прежде чем связывать развитие шока с дисфункцией ЛЖ, следует уточнить, нет ли сопутствующего поражения правого желудочка. Правый желудочек более устойчив к ишемическому поражению из-за более благоприятного соотношения между потребностью его миокарда в кислороде и условиями доставки кислорода к нему. Тем не менее около 25% всех случаев нижнего ИМ сопровождаются не всегда проявляющимся клинически поражением правого желудочка. Однако у части больных развиваются симптомы правожелудочковой недостаточности с повышением давления в яремных венах и артериальной гипотензией при отсутствии застоя в малом круге. Для инфаркта правого желудочка характерны изменения ЭКГ

55

в отведении V^(4). С помощью катетера Swan-Ganz может быть найдено неожиданно низкое давление заклинивания в капиллярах легких. На ЭхоКГ отмечается расширение правого желудочка нередко на фоне нормальных или даже уменьшенных размеров ЛЖ. Непосредственная задача лечения — повысить давление заполнения левого предсердия до 18—20 мм рт. ст., для чего часто прибегают к введению больших объемов кровезамещающих жидкостей. Одного этого не всегда бывает достаточно(5) и тогда добавляют нитропруссид натрия как средство, расширяющее периферические и легочные сосуды и обеспечивающее увеличение минутного объема. Часто приходится прибегать и к лечению инотропными средствами.

Острая левожелудочковая недостаточность

Транзиторная левожелудочковая недостаточность — частое осложнение острого ИМ. Ее выраженность колеблется от хрипов в базальных отделах легких при отсутствии других симптомов до развернутой картины отека легких с тяжелой одышкой, возбуждением и гипоксией. При любом варианте левожелудочковой недостаточности летальность возрастает. Наряду со стабильными нарушениями функции ЛЖ у ряда больных отмечают транзиторные нарушения диастолической функции, ведущие к левожелудочковой недостаточности. В большинстве случаев требуется симптоматическая терапия диуретиками, опиатами и ингаляциями кислорода, а также внутривенная инфузия нитратов и нитропруссида натрия. Показано, что в этой группе больных хорошего результата можно ожидать от ингибиторов АПФ(6).

Бессимптомное нарушение функции ЛЖ

Его отмечают у 50% всех перенесших острый ИМ, чаще при переднем ИМ и у лиц, имевших и до настоящего заболевания признаки поражения миокарда. Дисфункция ЛЖ чаще отмечается у поступивших в поздние сроки и не получивших своевременно лечения, направленного на восстановление коронарной перфузии. Вазодилататоры, в частности ингибиторы АПФ, сегодня играют ключевую роль в лечении левожелудочковой недостаточности у больных ИМ и должны активно использоваться, учитывая их безусловную роль в снижении летальности(6—8). Таким образом, оценка функции ЛЖ после ИМ должна быть'правилом.

56

Острая митральная регургитация

Разрыв папиллярной мышцы чрезвычайно опасное, но корригируемое осложнение острого ИМ. Наиболее часто происходит разрыв заднемедиальной мышцы как следствие нижнего ИМ (эта мышца снабжается задней нисходящей артерией) в период от 2 суток до конца 1-й недели заболевания. Шум от регургитации, если она очень выражена, может не выслушиваться. При эхокардиографии видна флоттирующая створка митрального клапана; часто определяется независимо движущаяся головка папиллярной мышцы. Закономерно определяется гипердинамия стенок ЛЖ, обусловленная большой регургитацией в левое предсердие. Оптимальный метод лечения хирургическое восстановление целостности папиллярной мышцы и соответственно функции митрального клапана. При этом вмешательстве летальность составляет 20—25%. У некоторых больных в качестве поддерживающей терапии до того как будет произведена радикальная коррекция, применяются вазодилататоры и, особенно, внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Острый разрыв межжелудочковой перегородки