Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 10

тестов. Один из наиболее широко используемых в настоящее пемя ~~ исследование активности креатинкиназы (КК) или более специфичного ее MB изофермента. В каждой лаборатории имеются собственные стандарты этого теста; диагноз инфаркта может быть подтвержден, если уровень активности КК в два раза превышает принятый в данной лаборатории за норму, а затем возвращается к нормальному. Активность КК возрастает через 4—6 часов после начала болезни и возвращается к нормальному уровню через 24—72 часа. Дифференциальный диагноз

По-видимому, наиболее труден дифференциальный диагноз между ИМ и нестабильной стенокардией. Последняя часто протекает с тяжелыми ангинозными болями и изменениями ЭКГ, в том числе в виде депрессии или элевации сегмента ST. Тем не менее зубец Q не появляется, а уровень активности ферментов меняется менее значительно, чем при ИМ.

Расслоение аорты ("расслаивающая аневризма") сопровождается тяжелыми болями в груди, которые часто иррадиируют в спину, а иногда в этой области бывают наиболее интенсивными. При этом не наблюдается характерных изменений ЭКГ и типичной для ИМ динамики активности ферментов.

Боль при перикардите может напоминать ангинозный приступ при ИМ и может иррадиировать в верхнюю часть левого плеча, однако она обычно бывает более острой, носит режущий характер, может усиливаться при вдохе и перемене положения туловища. На ЭКГ часто отмечаются небольшие подъемы сегментов ST, но они, в отличие от ИМ, носят более распространенный характер, а не ограничиваются отведениями, соответствующими поражению передней или нижней стенок. Зубцы Q не появляются, а активность ферментов повышается незначительно или не изменяется вообще.

Боли в пищеводе могут симулировать боли, обусловленные поражением сердца, но редко бывают столь длительными, как при ИМ, и не сопровождаются соответствующими изменениями ЭКГ или активности ферментов. Они обычно зависят от положения тела и могут быть связаны с желудочно-пищеводным рефлюксом. Другие состояния, которые могут по клинической картине напоминать ИМ, это язвенная болезнь, заболевания желчного пузыря и острый панкреатит.

Глава 4

План лечения неосложненного инфаркта миокарда

Graham Jackson

Неотложные задачи при лечении ИМ:

1. Обезболивание и уменьшение возбуждения (тревоги).

2. Ограничение ишемического поражения миокарда — тромболитическая терапия или ангиопластика.

3. Профилактика и лечение осложнений.

Обезболивание

Боли в груди и возбуждение' обусловливают повышение активности симпатической нервной системы, увеличивают потребность миокарда в кислороде за счет увеличения частоты сердечных сокращений, артериального давления и сократимости миокарда. Кроме того, возрастает возбудимость миокарда. Это диктует необходимость возможно более быстрой ликвидации болевого синдрома.

Для этой цели с успехом можно использовать диаморфин и морфин, параллельно с которыми следует применять и средства, обладающие противорвотной активностью, например, циклизин. Если больной страдает диабетом, желательно до введения опиатов (сужение зрачка!) осмотреть глазное дно для исключения пролиферативной ретинопатии, являющейся относительным противопоказанием для тромболитической терапии.

• Дайте больному нитроглицерин (НТГ) под язык. Это иногда ослабляет боль. Предварительно следует уточнить не принимал ли пациент НТГ на догоспитальном этапе, так как больные стенокардией до приезда бригады "скорой помощи" иногда успевают принять несколько таблеток НТГ или порций аэрозоля с НТГ. Не следует давать НТГ при систолическом АД<90 мм рт. ст.

• Диаморфин или морфин надо вводить внутривенно. Внутримышечные инъекции, к которым иногда прибегают на догоспитальном этапе, не всегда дают предсказуемый результат и могут привести к увеличению общей активности КК, затрудняя ферментную диагностику.

' Тревожное состояние, часто с выраженным страхом смерти (прим. пер.). 32