Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 20

22. Kober L, Torp-Pedersen С, Carlsen JE et al. 1995. A clinical trial of the angiotensin- converting- enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N EngI J Med 333: 1670 - 1676.

23. The Scandinavian Survival Study Group. 1994. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344: 1383-1389.

24. The Danish Group on Verapamil in Myocardial Infarction. 1990. Effect ofverapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (DAVIT 11). Am J Cardiol 66: 779 - 785.

25. Gibson RS, Boden WE, Theroux P et al. 1986. Diltiazem and re-infarction in patients with non q wave myocardial infarction: results of a double-blind randomised multicenter trial. N EngI J Med 315: 423-429.

26. Flapan AD. 1994. Management of patients after their first myocardial infarction. BMJ 309: 1129-1134.

27. Jackson G. 1994. Coronary artery disease and women. BMJ 309: 555 - 557.

Глава 5

Ранние осложнения

David R. Murdoch и John J. V. McMurray

Летальность от острого ИМ остается высокой несмотря на последние успехи в его лечении. Половина летальных исходов, в основном из-за аритмий, происходит на догоспитальном этапе. Ранние осложнения приводят к 10—15% госпитальной летальности. Своевременная диагностика и адекватное лечение — важнейший путь ее снижения. Условно осложнения могут быть подразделены на механические и электрические.

Механические осложнения

Госпитальная летальность от острого ИМ чаще всего обусловлена механическими осложнениями, ведущими к развитию недостаточности кровообращения. Наиболее частое осложнение этого типа — тяжелая дисфункция левого желудочка вследствие обширного ИМ. Выраженное нарушение функции правого желудочка может быть следствием инфаркта соответствующей локализации. Реже наблюдаются разрывы межжелудочковой перегородки, внешние разрывы левого желудочка (ЛЖ) или разрывы папиллярной мышцы (с развитием тяжелой митральной регургитации). Эти осложнения обычно, но не всегда, приводят к тяжелым нарушениям функции ЛЖ.

Клинически такого рода осложнения проявляются внезапным ухудшением состояния больного, которое до этого было относительно стабильным, с развитием выраженного отека легких или кардиогенного шока. Ультразвуковое исследование сердца, включая цветную допплер-эхокардиографию, обычно позволяет уточнить диагноз, отдифференцировать нарушения морфологической целостности сердца от обычной для обширного ИМ дисфункции ЛЖ. Затем перед радикальным хирургическим вмешательством можно провести дополнительное диагностическое исследование для уточнения дальнейшей медицинской тактики, например, с использованием катетеров Swan-Ganz и внутриаортальной баллонной контрпульсации.

54

Кардиогенный шок

Это осложнение чаще всего обусловлено тяжелым поражением функции ЛЖ. Прогноз плохой: несмотря на лечение, летальность достигает 90%.(1) Клинические проявления могут включать развернутую картину отека легких или артериальной гипотензии с холодными кожными покровами, олигурией и признаками гипоперфузии мозга и внутренних органов.

Учитывая основной диагноз (ИМ), лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в окклюзированной артерии. Хотя этого можно добиться с помощью ТЛТ, при кардиогенном шоке(2) или у других больных с плохим прогнозом(З) предпочтение следует отдавать первичной ЧТКА, которая в опытных руках при возможности ее безотлагательного проведения дает лучший результат. Поддерживающая медикаментозная терапия при сопутствующем отеке легких включает диуретики, периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия). В связи с тяжелой артериальной гипотензией назначают инотропные препараты (например, добутамин). Следует иметь в виду, что это может увеличить потребность миокарда в кислороде и усугубить ишемию. Использование положительных инотропных средств может увеличивать летальность, поэтому их предпочтительно не назначать без настоятельной необходимости. Для оценки состояния перфузии жизненно важных органов контроль за периферической перфузией и мочеотделением дает больше информации, чем измерение артериального давления самого по себе.