на все признаки, которые могут иметь ее в своей основе; характерные электрокардиографические проявления ишемии миокарда являются факторами риска с большой предсказующей силой.(19) Вместе с тем специфичность ЭКГ признаков, особенно среди лиц без клинической симптоматики, может быть невысокой. Таким образом, стратегия поиска больных с высоким риском ишемического приступа позволяет выявить много таких лиц, но вместе с тем те из них, у которых ЭКГ-симптоматика минимальна, остаются нераспознанными. Обследование, направленное на выявление лиц с ишемией миокарда и/или перенесших нераспознанный ИМ, в некоторых случаях весьма оправданно. Так, следует зарегистрировать ЭКГ перед любой большой операцией, в том числе у пациентов без диагноза ИБС или хронической ИБС и вполне удовлетворительным состоянием(20). Это необходимо также в таких профессиональных группах (летчики, водители пассажирского транспорта), в которых внезапное заболевание может привести к тяжелым последствиям для многих людей. Правильный клинический подход предполагает проведение ЭКГ-обследования не только среди лиц с установленным диагнозом стенокардии, но и при жалобах на непонятное затруднение дыхания, утомляемость, боли в эпигастрии или спине, появляющиеся при нагрузке, обмороках и ощущении сердцебиения - во всех тех случаях, которые могут быть атипичными проявлениями ишемии миокарда, особенно у лиц пожилого возраста.
Врачи общей практики могут использовать и ряд других ситуаций для поиска больных с нераспознанным ИМ. Среди больных, по меньшей мере у части из них, можно найти свидетельство ранее перенесенных ишемических приступов и повышенного их риска в настоящее время. Такие находки требуют углубленного обследования этих лиц.
Труднее обосновать необходимость скринирующего ЭКГ-обследования среди лиц, не входящих ни в одну из вышеперечисленных категорий. Такая тактика в отношении всех лиц среднего и пожилого возраста достаточно дорогостояща и не очень оправдана с экономической точки зрения. Тем не менее такие скринирующие обследования, включающие электрокардиографию, финансируемые из частных фондов, становятся все более популярными.
Широкое распространение получают менее дорогостоящие скринирующие обследования как часть профилактических программ.
Можно с высокой точностью оценить прогноз, опираясь всего на пять достаточно доступных показателей(21). Так, вероятность заболеть ИБС в течение 10 лет у 60-летнего курящего мужчины с артериальной гипертензией и гиперлипидемией превышает 40%, тогда как у 50-летнего мужчины без дополнительных факторов риска она составляет менее 10%. Вероятность нераспознанной, но потенциально распознаваемой ИБС в первом случае выше, чем во втором, и поэтому целесообразность включения ЭКТ как дополнительного метода в первом случае выше; правда, такая позиция не является общепринятой. Вместе с тем тенденция к проведению инвазивных исследований и тем более неоправданного лечения на основании обнаружения малоспецифичных симптомов у лиц с низким риском ИБС представляется малообоснованной и сегодня практически не имеет сторонников.
Показания к ЭКГ-обследованию с целью обнаружения скрыто протекающей ИБС у лиц без соответствующей клинической симптоматики не выработаны. Тем не менее даже случайно поставленный диагноз требует проведения такой же вторичной профилактики как и в случаях с типичными клиническими проявлениями. К сожалению, многие из тех, у кого признаки ранее перенесенных ишемических приступов явились случайной находкой, остаются без адекватного лечения. Эта категория больных требует специального внимания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Margolis JR, Kannel WB, Feinleib M et al. 1973. Clinical features of unrecognized myocardial infarction - silent and symptomatic. Eighteen year follow-up: the Framingham study. Am J Cardiol 32: I - 7.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.