Морфология и патогенез инфаркта миокарда. Эпидемиология и факторы риска, страница 36

Патогенез и прогноз

Больные с недиагностированным ИМ составляют гетерогенную группу, однако нет оснований считать, что патогенез заболевания у них отличается от тех, кто был госпитализирован. Факторы риска одинаковы в обеих группах(7) и причины, почему у кого-то из больных проявления болезни атипичны, остаются неясными, хотя можно предположить, что они разнообразны. Между бессимптомными инфарктами и безболевой ишемией миокарда есть определенная связь. Это особенно характерно для диабетиков(Ю) и лиц пожилого возраста.(2)

Повышение порога болевой чувствительности может иметь неблагоприятные последствия. В исследовании, проведенном в Рейкьявике, было показано, что прогноз лиц с первоначально нераспознанным ИМ хуже, чем в среднем у перенесших это заболевание: в первой группе за 10 лет умер 51% больных, во второй - 38%. В этом же исследовании(7) показано, что прогноз был особенно неблагоприятен среди лиц с нераспознанным ИМ, если в анамнезе у них были указания на стенокардию. Процент риска для этой группы составил 16,9 по сравнению с 8,5 со стенокардией в анамнезе и своевременно диагностированным ИМ, Нераспознанные ИМ — исключение из правила, согласно которому отсутствие типичной симптоматики обычно характерно для больных с вероятностью плохого прогноза ниже средней по группе.

83

Упущенные возможности среди больных с нераспознанным ИМ

Изменение стиля жизни (в частности, увеличение физической активности, отказ от курения и коррекция диеты) может увеличить продолжительность жизни у перенесших ИМ. Это справедливо для всех, но мотивация для такого изменения стиля жизни значительно сильнее у перенесших ИМ. р-Блокаторы,(11) статины,(12) антикоагулянты(13) и (у женщин) гормональная заместительная терапия(14) в соответствующих случаях могут уменьшить отдаленный риск неблагоприятного исхода на 20—30%. Антитромбоцитарные препараты(15) и ингибиторы АПФ(16) тоже обладают протективным действием, но несколько менее выраженным. Прежде чем начинать такое лечение, следует тщательно оценить ситуацию. Прогноз перенесшего ИМ можно уточнить относительно легко и, если лечение простое, недорогое и лишено побочных эффектов, его можно продолжить в течение всей жизни. В противном случае следует ограничиться несколькими месяцами или первыми годами после приступа, пока риск неблагоприятного исхода заметно выше, чем при хронической, стабильно протекающей коронарной болезни.

Так как каждый конкретный больной как максимум получает только два или три варианта вышеперечисленных препаратов, а благоприятные эффекты, обусловленные их различными механизмами действия, не обязательно обладают истинно аддитивным действием, вероятность неблагоприятного течения болезни может быть уменьшена наполовину. Улучшение прогноза после ИМ, которое сегодня стало реальностью,(17) является следствием эффективной вторичной профилактики. Так как отдаленный прогноз больных с нераспознанным ИМ в принципе таков же, как и со своевременно диагностированным, то, учитывая частоту нераспознанных ИМ, следует обсудить целесообразность скринирующего обследования отдельных групп населения с целью ретроспективной диагностики.

Поиск больных с нераспознанным ИМ

Электрокардиографические признаки перенесенного ИМ свидетельствуют об ишемическом приступе в анамнезе, а это в свою очередь позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать его повторение в будущем( 1 -7,18). Эффективность поиска больных с ишемией миокарда увеличивается, если обращать внимание