Препараты с частичными свойствами агониста (внутренняя симпатомимитическая активность) не улучшают прогноз. Предпочтительны кардиоселективные препараты, которые можно принимать один раз в сутки. Прием таких препаратов на ночь в какой-то степени позволяет избежать седативный эффект в дневное время.
атенолол 50 мг в сутки (селективный гидрофильный)
бисопролол 5 мг в сутки (селективный липофильный)
метопролол по 100 мг х 2 раза в сутки
(селективный липофильный)
тимолол 5-10 мг х 2 раза в сутки (неселективный липофильный)
пенбуталол 40 мг х 1 раз в сутки (неселективный липофильный)
пропранолол 40 мг х 2 раза в сутки (неселективный липофильный)
Если больной начал лечиться р-блокаторами, прием препарата следует продолжать, пока не появятся к этому противопоказания (например, сердечная недостаточность). Начальные признаки недостаточности кровообращения не являются основанием для прекращения приема р-блокаторов. Внутривенное введение нитратов
1SIS-4 включает исследование эффективности приема нитратов per os, начатого в первые 24 часа после начала приступа. Оно не
41
Рис. 1. Польза перорального применения Ь-блокаторов после ИМ.
показало пользы или вреда от такого лечения (по данным летальности за 30 дней болезни)(15).
В/в введение нитратов в первые 12 часов болезни уменьшает размер очага некроза, растяжение стенки желудочка в области поражения и основные осложнения ИМ, включая кардиогенный шок и летальные исходы. Влияние на выживаемость более очевидно при инфарктах передней локализации. Суммарные данные свидетельствуют о 30% снижении летальности, большая часть которого приходится на 1-ю неделю болезни(16).
Тромботическая окклюзия нередко сопровождается спазмом, поэтому нитраты могут выступать в качестве синергиста при восстановлении проходимости окклюзированной артерии.
Нитраты следует применять при продолжающихся болях, сердечной недостаточности и при нестабильной стенокардии.
42
рекомендации
В/в введение нитратов должно быть предусмотрено в стандартном плане лечения всех больных с передними ИМ и систолическим АД > 100 мм рт. ст. Схемы введения
Нитроглицерин (НТГ)
• 50 мг НТГ в 50 мл;'
• инфузия со скоростью 5 мкг/мин (0,3 мл/мин);'
• увеличивайте дозу на 5 мкг/мин каждые 15 мин до достижения уменьшения систолического АД на 15 мм рт. ст., но не ниже 100 мм рт. ст. При повышенном АД увеличивайте дозу до снижения систолического АД до 130—140 мм рт. ст.;
• максимальная скорость введения 200 мкг/мин Изосорбид динитрат (ИД)
• 50 мг ИД в 50 мл;2
• 1—2 мг/час, увеличивая дозу каждые 15 мин в зависимости от реакции АД (как при введении НТГ).2 Длительность
24 часа пока продолжается боль или сохраняются признаки недостаточности. Пероральный прием нитратов не приносит ощутимой пользы, но мононитрат показан при наличии боли или признаков сердечной недостаточности (по данным исследования ISIS-4 такое лечение не оказывало неблагоприятного влияния). Побочные эффекты
Головная боль и артериальная гипотензия, которые проходят с уменьшением дозы или прекращением приема.
Антикоагулянты
Гепарин
Рекомендуется в/в введение в течение 48 часов после ТАП (но не после стрептокиназы). Доза подбирается так, чтобы частичное тромбопластиновое время увеличилось в два раза по сравнению с нормой (средняя доза 1000 ел/час). Подкожное введение гепарина в дозе по 12 500 ед. дважды в сутки может предотвращать тромбоз глубоких вен пока больной не активизирован.
' По-видимому, в оригинал закралась ошибка, так как при таком разведении НТГ в 0,3 мл раствора содержится 300 мкГ препарата (прим. ред.}. 2 При таком разведении и рекомендуемых дозах очень мала (1-2 мл/час) должна быть объемная скорость инфузии, что технически сложно осуществить. Обычно применяют менее концентрированные растворы (прим. ред.).
Варфарин
Не имеет преимуществ перед аспирином в обычной ситуации, однако снижает вероятность тромбоэмболий (венозных и артериальных) на фоне постоянной формы мерцательной аритмии или выраженной сердечной недостаточности, а также в случаях, когда по ЭхоКТ диагностирован тромб в левом желудочке. Ингибиторы АПФ
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.