Вопросы клинической патологической анатомии: Учебное пособие, страница 9

     Злокачественная ГБ  начинается  обычно остро в возрасте 20-50 лет. Артериальное давление сразу же фиксируется на высоких цифрах. Особенно  резко  повышается  диастолическое  давление  (до 120-150 мм.рт.ст.). Уровень гипертензии не зависит от времени суток. Уже в начале болезни появляются изменения глазного дна (отек сосков зрительных нервов,  сетчатки, кровоиз­лияния в сетчатку с ее отслойкой и потерей зрения).  Быстро развивается гипертоническая энцефалопатия в результате прогрессирующих нарушений кровообращения.  Нарастание  изменений  со  стороны сердечной мышцы обуслов­ливает раннее появление острой  левожелудочковой  недостаточности  с  приступами отека  легких  и сердечной астмы.  Системное поражение сосудов при злокачественном варианте течения ГБ чаще всего протекает с преимуще­ственным поражением сосудов почек. Неудержимо нарастающая азотемия приводит больных к смерти спустя 3-4 месяца после ее начала. Таким образом,  наиболее  частыми  причинами смерти при любом варианте течения ГБ являются: острая левожелудочковая сердечная недостаточность, кровоизлияния в головной мозг и, реже, инфаркт миокарда.

     В силу большой частоты случаев заболевания ГБ и для конкретизации вызываемых ею осложнений,  диагноз при ГБ  формулируется  не всегда  одинаково.  Сама  ГБ выставляется в качестве единственного основного заболевания в тех случаях,  когда больной  умирает от уремии (почечная форма ГБ) или при явлениях гипертонического криза.

     Например:

     ОСНОВНОЙ: Гипертензивная болезнь III ст.

     ОСЛОЖНЕНИЯ: Первично сморщенные почки  (артериолосклероти­ческий нефросклероз).  Хроническая почечная недостаточность: азотемическая уремия ...

     В большинстве же ситуаций, когда пациент умирает от цереброваску­лярных нарушений или коронарных страданий  (артериальная  гипертензия усили­вает проявления атеросклероза, в том числе и венечных артерий сердца),  обусловленных ГБ (мозговая и сердечная формы ГБ), последняя обязательно является основным заболеванием, но входит в состав основного комбинирован­ного заболевания на правах  фонового процесса (способствующего возникно­вению, утяжелению течения и возникновению серьезных осложнений).

     Например:

     Основной комбинированный диагноз:

     ОСНОВНОЕ: ИБС  (острый  крупноочаговый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка,  атеросклероз коронарных артерий).

     ФОНОВОЕ: Гипертензивная болезнь II ст. (стадия распространенных изменений артерий).

     ОСЛОЖНЕНИЯ: Альвеолярный отек легких ...

     или

     Основной комбинированный диагноз:

     ОСНОВНОЕ: Кровоизлияние  в  левой гемисфере головного мозга в результате разрыва ветви левой средней мозговой артерии.

     ФОНОВОЕ: Гипертензивная болезнь IIIст. (стадия изменений органов в результате нарушения в них кровообращения).

     ОСЛОЖНЕНИЯ: Прорыв крови в полости боковых желудочков, III и IV желудочков мозга ...

     При данном подходе патогенетически связанные с основным заболева­нием осложнения ГБ несколько искусственно фигурируют в качестве основных заболеваний, что не только усиливает сам диагноз, но и выводит непосред­ственную причину смерти на первый  план.  Следовательно, врачебное свидете­ль­ство о смерти также должно отражать не просто факт наличия ГБ, а то конкретное социально значимое страдание, которое привело к смерти больного.

     Примеры:

     1. I. а). Азотемическая уремия – код N18.9

            b). Первично сморщенные почки

            c). Гипертоническая болезнь – код I12.0

            d).

        II.

     2. I. а). Кровоизлияние в левой гемисфере головного мозга - код I61.8

             b).

             c).

             d).

        II.    Эссенциальная гипертензия

     3. I.  а).  Острая левожелудочковая сердечная недостаточность – код I23.8

              b). Острый инфаркт миокарда – код I21.3А

              c).

              d).

        II.    Гипертоническая болезнь

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

     1. Гипертензивная болезнь,  определение. Понятие о симптома-      тических гипертензиях.

     2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы гипертензивной болезни.

     3. Клинико-морфологическая  характеристика  "субклинического"         те­че­ния доброкачественной гипертензивной болезни.

     4. Клинико-морфологическая характеристика стадии стойкого повы­ше­ния артериального давления при  доброкачественной  гипертензивной болезни. Причины смерти больных.

     5. Причины возникновения геморрагического инсульта у  больных         гипер­то­нической болезнью,  локализация изменений.  Прединсультное состо­яние.

     6. Клинико-морфологическая   характеристика  злокачественного       ва­ри­анта течения гипертонической болезни.

     7. Принципы  формулирования  диагноза и заполнения врачебного        свидетельства о смерти при гипертонической болезни.

4. КАРДИОМИОПАТИИ

 Кардиомиопатии (от греч.  kardia-сердце,  myos-мышца,  pathos-болезнь)  -  группа заболеваний,  характеризующихся первичными дистрофиче­ски­ми изменениями миокарда.

Среди клинических проявлений кардиомиопатий (болевой синдром подобный грудной жабе,  но практически не купирующийся нитроглицерином) доминирующее положение  занимает  недостаточность  сократи­тельной функции миокарда в связи с дистрофическими изменениями в нем,  ведущая к формированию  хронической недостаточности кровообращения,  веноз­ному застою в органах прежде всего большого круга кровообращения (мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки, отеки, накопление транссудата в полостях тела).

КЛАССИФИКАЦИЯ

      1. Первичные (идиопатические) кардиомиопатии:

      - гипертрофическая (констриктивная);

      - дилатационная (конгестивная);

      - рестриктивная (эндомиокардиальный фиброз);

      2. Вторичные кардиомиопатии:

      - интоксикационные (алкоголь, этиленгликоль, соли тяжелых         метал­лов, уремия и др.);

      - инфекционные (вирусные инфекции, тифы, трипаносомоз,         трихи­неллез и др.);